意外挑战：Toric可植入胶原镜片的双侧、自发且对称性移位——病例报告

《JCRS Online Case Reports》：Unforeseen challenge: bilateral, spontaneous, symmetrical displacement of toric implantable collamer lens: case report

本研究报告了一例双侧可逆性隐形眼镜（ICL）术后罕见移位的病例，尽管术前计算选择了最大尺寸。分析表明，可能因 zonules松弛、虹膜结构异常及术后体位影响导致移位，强调全面术前评估解剖结构的必要性。

　　在现代眼科领域，植入性晶体（Phakic Intraocular Lenses, IOLs）已成为矫正屈光不正的一种重要手段，特别是在那些不适合接受激光手术（如LASIK）的患者中。这些晶体能够在保留患者自然晶状体的情况下，提供更稳定的视力矫正效果。其中，植入性环曲型晶体（Implantable Collamer Lens, ICL）因其卓越的屈光矫正能力，尤其是在高度散光和高度近视患者中，被广泛应用于临床。然而，尽管已有大量研究关注ICL的旋转问题，但关于ICL自发性移位的报道却极为罕见。本文描述了一例罕见的双侧ICL移位病例，为理解ICL植入后可能出现的复杂情况提供了新的视角。

患者为一名30岁男性，无任何系统或眼部疾病史，初次就诊时因视力问题寻求屈光手术治疗。其右眼的矫正视力为6/9，屈光度为?5.00/?2.50 × 175度；左眼矫正视力同样为6/9，屈光度为?4.00/?2.75 × 180度。在全面评估后，医生建议进行双侧ICL植入手术。术前，医生通过多种标准参数对患者的前段结构进行了详细测量，包括前房深度（Anterior Chamber Depth, ACD）、角膜水平（White-to-White, WTW）、角膜厚度（Central Corneal Thickness, CCT）以及眼轴长度（Axial Length）和角膜曲率（Keratometry）。这些参数对于ICL的尺寸选择至关重要，能够帮助医生精准计算适合患者眼部结构的晶体大小，以确保术后视力的稳定和舒适。

在本案例中，医生选择了最大尺寸的ICL（13.7 mm），这是目前可提供的最接近患者眼部条件的晶体。然而，术后第二天患者出现视力模糊的症状，这引发了医生对ICL位置的怀疑。通过裂隙灯检查，发现双侧ICL发生了对称性移位，右眼向鼻侧移位，左眼向颞侧移位。这种对称性移位在以往的文献中从未被报道过，尤其值得注意的是，即使使用了最大尺寸的晶体，仍然出现了移位现象，说明单纯依靠前段参数可能无法完全预测ICL的稳定性。

ICL的植入过程通常包括局部麻醉、角膜切口、使用粘弹剂维持前房稳定、晶体植入以及术后调整位置。在本案例中，医生在手术过程中发现ICL与眼球之间的契合度较低，这可能是导致移位的一个早期信号。虽然手术过程顺利，但术后不久，患者视力显著下降，提示ICL的位置可能已经发生了变化。进一步的检查发现，ICL的后房间隙（vault）非常小，仅20 μm和15 μm，这表明晶体可能已经部分移位到虹膜后方或睫状体区域。

ICL的稳定性不仅依赖于术前测量的准确性，还与患者眼部的解剖结构密切相关。例如，前房深度、角膜大小、睫状体位置以及虹膜形态等，都会影响ICL的植入效果。在本案例中，尽管所有术前参数都符合常规标准，但ICL仍然发生了移位，这提示我们可能需要重新审视某些被忽视的解剖因素。例如，医生在术后检查中发现患者存在轻微的晶状体震颤（Phacodonesis）和虹膜震颤（Iridodonesis），这可能与睫状体悬韧带（Zonules）的松弛有关。睫状体悬韧带是维持晶状体位置的重要结构，一旦出现松弛或异常，就可能影响ICL的稳定性，尤其是在晶体植入后，由于其较大的体积和特殊的形状，更容易受到周围组织的影响。

此外，术后的前房光学相干断层扫描（Anterior Segment Optical Coherence Tomography, AS-OCT）进一步揭示了患者的虹膜形态存在显著的异常。AS-OCT图像显示，患者的虹膜在中周部呈现出极端的凹陷，这可能与睫状体悬韧带的松弛有关。这种异常的虹膜形态可能导致ICL在植入后无法保持稳定位置，从而发生移位。同时，这种对称性移位也引发了医生的进一步思考，即患者在术后可能由于某些习惯性动作或体位改变，导致ICL发生对称性偏移。例如，患者可能在术后倾向于以左侧身体休息，这种习惯性的体位可能对双侧ICL的稳定性产生一定影响。

ICL的植入需要高度精确的术前评估和术中操作。尽管目前的术前评估方法已经非常成熟，但在某些特殊情况下，仍可能存在未被充分考虑的解剖变异。例如，前房深度可能不足以支撑ICL的植入，或者角膜的大小和形状可能与预期不符，这些都可能影响晶体的稳定性。此外，患者的虹膜形态和睫状体悬韧带的结构也可能在术前评估中被忽略，从而导致术后出现意想不到的并发症。

在本案例中，医生通过术后检查发现，患者的ICL发生了对称性移位，这在以往的文献中从未被报道过。这种罕见现象提示我们，ICL的稳定性可能受到多种因素的共同影响，包括前房深度、角膜大小、虹膜形态、睫状体悬韧带的松紧程度以及患者的体位习惯等。因此，对于ICL植入手术，医生不仅需要关注传统的术前参数，还应加强对患者眼部解剖结构的全面评估，尤其是对虹膜形态和睫状体悬韧带状态的深入分析。

ICL的植入技术也在不断进步，新的设备和软件的应用使得晶体的定位更加精确。例如，术前使用Verion 2.6软件进行旋转标记，有助于确保晶体在植入后保持正确的轴向位置。然而，即使在这些先进的技术支持下，ICL的移位仍然可能发生，尤其是在患者存在某些特殊的解剖特征时。因此，医生在进行ICL手术前，应充分了解患者的个体差异，并在必要时采取额外的预防措施，以降低术后并发症的风险。

ICL的移位可能导致一系列严重的视觉问题，包括视力下降、光晕、眩光等，这些症状不仅影响患者的生活质量，还可能对眼部健康造成长期影响。因此，一旦发现ICL移位，医生应尽快采取干预措施，如重新定位或取出晶体。在本案例中，由于ICL移位较为严重，医生决定在术后第二天进行双侧晶体取出手术，以确保患者的视力恢复和眼部健康。

综上所述，ICL的植入是一项高度精确的手术，需要医生在术前进行全面的评估，并在术中严格控制晶体的位置。然而，即使在所有参数都符合标准的情况下，某些特殊的解剖因素仍可能导致ICL的移位。因此，医生在进行ICL手术时，应保持高度警惕，密切关注患者的术后反应，并在必要时进行进一步的检查和干预。通过不断积累临床经验和技术进步，我们有望在未来更好地预防和处理ICL移位等罕见并发症，为患者提供更安全、有效的屈光矫正方案。