A组链球菌感染：一个日益严重的威胁

A组链球菌（GAS）感染率在COVID-19后显著上升，主要归因于长期防控导致的儿童免疫债、病毒共感染（如流感）及毒株变异（如M1UK）。临床诊疗面临诊断延迟（症状与新冠重叠）和抗生素耐药性挑战，疫苗研发或成防控突破口。

　　

化脓性链球菌（Streptococcus pyogenes），一种革兰氏阳性细菌，通常被称为A组链球菌（Group A Streptococcus，简称GAS），是一种对全球医疗健康构成重大威胁的病原体。每年有超过1800万人感染该细菌，导致50多万人死亡。¹ GAS可引发多种临床感染，从轻微的疾病如咽炎和脓疱病到严重的侵袭性感染（iGAS），包括败血症、链球菌中毒性休克综合征（Streptococcal Toxic Shock Syndrome，STSS）和坏死性筋膜炎。丹毒、肾小球肾炎、化脓性扁桃体炎、猩红热和风湿热也是由GAS引起的疾病。² 在20世纪，西方国家的GAS感染率逐渐下降，这主要归功于生活水平的提高和抗生素的普及。当GAS感染与其他病毒感染同时发生时，其严重性会加剧，这提示了COVID-19可能促进A组侵袭性链球菌（iGAS）共感染的可能性，从而导致疫情期间iGAS感染显著增加。³ COVID-19之后，欧洲、美国、澳大利亚和新西兰的GAS感染率显著上升，引发了全球的关注。^4–6 Fields等人发表的研究《一家三级医疗机构中侵袭性（iGAS）和非侵袭性（non-iGAS）儿童A组链球菌感染的病例系列：疫情反弹与同时存在的病毒感染》从统计学上支持了这一观点。⁷ 他们进行了回顾性数据分析，比较了2021年7月1日至2023年6月30日期间GAS和iGAS病例的情况，发现COVID-19后的感染率（2022年7月1日至2023年6月30日）有所上升，并且出现了与流感病毒的共感染现象。

国际上GAS感染增加的原因如下：首先，COVID-19疫情期间儿童被迫居家隔离，导致他们对这种病原体的抵抗力下降，这种现象被称为“免疫债务”。⁶ COVID-19封锁期间接触GAS的机会减少，使得某些儿童对GAS的免疫力不足，阻碍了免疫系统的自然发育，从而导致易感儿童的数量增加。此外，家长和医疗专业人员容易将初次GAS感染误认为是SARS-CoV-2奥密克戎感染，因为这两种感染都会出现类似咽炎的症状（发热和喉咙痛），从而延误了适当的抗生素治疗。⁸ 其次，细菌基因组和毒力的变化可能使GAS更具传染性，例如2014年GAS感染率的上升与iGAS感染的增加以及新的高毒性GAS菌株的出现有关。^{9 由iGAS引起的感染通常会持续发展，需要及时治疗以减少患者的发病率和死亡率。GAS感染的复杂机制涉及多种毒力因子。外毒素和某些表面蛋白（包括由emm基因编码的M蛋白）的合成与GAS的强毒力相关。10 emm基因分型有助于识别GAS引起的疫情及其严重程度。某些emm菌株，尤其是emm1，与iGAS病例（包括坏死性筋膜炎和STSS）有关，这些病例表现出更严重的临床症状。此外，GAS还携带多种被称为超抗原（T细胞超抗原）的毒力因子，其中一些位于染色体上，另一些则与噬菌体相关，可能促进了STSS的发生。10 2011年，中国大陆和香港记录到了猩红热的意外增加。11 在这些地区，一种携带超抗原（SSA和SpeC）和DNase（Spd1）的耐大环内酯类emm12菌株被确认为猩红热的主要流行菌株。同样，一种过表达emm1的超抗原菌株M1UK在2016年被确认为英格兰的流行菌株，目前正蔓延至欧洲多国以及北美、澳大利亚、新西兰和台湾的部分地区。12,13 在澳大利亚的M1UK菌株猩红热病例中，26%的样本携带有噬菌体，进一步表明移动遗传元素是未来GAS感染增加的重要风险因素。14 iGAS感染常常与其他冬季病毒（如呼吸道合胞病毒和流感）同时发生，因为一种病原体的感染可能会降低对另一种病原体的抵抗力，从而破坏呼吸道的防御机制，为GAS的入侵创造条件。在细菌感染或病毒感染后，呼吸道感染的严重性会显著加剧。15 严重的致命性支气管肺炎主要由A型流感与肺炎链球菌或GAS的共感染引起，而A型和B型流感病毒都与GAS感染的增加风险相关。16 目前，在控制GAS感染方面仍存在一些未解之谜。使用快速抗原检测进行床边诊断并尽早开始抗生素治疗可以缓解临床症状、减少传播并避免并发症。尽管GAS对β-内酰胺类抗生素仍然敏感，但临床实践中仍存在治疗失败的情况，其原因尚不完全清楚。最近有报道称，由于PBP突变，GAS对青霉素的敏感性下降，这令人担忧。17 医务人员必须对侵袭性病例的潜在增加保持警惕，对相关患者保持高度怀疑，并提供适当的安全建议，因为及时识别iGAS感染者并开始针对性的支持性治疗可以挽救生命。尽管面临挑战，人们仍对未来能够研发出有效的GAS疫苗充满希望。}