Myval、Sapien与Evolut经导管主动脉瓣的定量视频密度评估：LANDMARK试验中主动脉瓣反流的精准量化与比较研究

本刊推荐：为解决TAVI术后主动脉瓣反流（AR）定量评估标准不一的问题，研究人员开展多中心随机对照LANDMARK试验，采用定量视频密度测量主动脉造影术（QVDA）对比Myval、Sapien和Evolut三种瓣膜系统的反流分数（RF）。结果显示Myval系列在降低中度/重度AR（RF>17%）方面显著优于Evolut系列（2.0% vs 8.0%, p=0.0057），球囊后扩张（BPD）可使RF显著降低（p<0.05）。该研究为术中实时评估AR提供了客观量化工具，对优化TAVI术式选择具有重要临床意义。

　　

随着经导管主动脉瓣植入术（TAVI）成为治疗严重主动脉瓣狭窄的主流手段，瓣周漏（PVL）引发的主动脉瓣反流（AR）已成为影响患者远期预后的关键问题。传统超声心动图评估存在主观性强、术中实时性差等局限，而定量视频密度测量主动脉造影术（QVDA）通过计算反流分数（RF）为AR量化提供了新思路，但其在不同瓣膜系统间的比较研究尚属空白。

近日发表于《IJC Heart & Vasculature》的LANDMARK试验子研究首次系统性评估了Myval、Sapien和Evolut三大瓣膜系列的AR量化表现。该研究由爱尔兰皇家外科医学院Elfatih A. Hasabo教授领衔的国际团队完成，通过对596例最终可分析主动脉造影和97例球囊后扩张（BPD）后造影的核心实验室盲法分析，揭示了QVDA技术在指导临床决策中的重要作用。

研究采用CAAS-A-Valve 2.1.2软件进行QVDA分析，通过测量主动脉根部和左心室流出道（LVOT）的造影剂时间-密度曲线比值计算RF值。将AR分为三级：无/微量（RF<6%）、轻度（6%≤RF≤17%）和中重度（RF>17%）。统计方法包含配对t检验、ANOVA和多元逻辑回归等，所有分析使用R 4.3.3完成。

3.1 研究人群与基线特征

最终纳入的596例分析样本在三组间基线特征均衡。平均年龄80.2岁，女性占比47.2%，STS评分3.1±2.3。分析可行性达79.58%，主要排除原因为呼吸运动伪影和冠状动脉阴影干扰。

3.2 BPD后核心实验室血管造影定量评估

BPD使Myval系列RF从12.0(6.0-18.5)%降至2.0(1.0-5.5)%（p=0.0002），Sapien系列从18.0(1.0-19.0)%降至2.0(1.0-3.0)%（p=0.042），Evolut系列从10.5(6.0-15.0)%降至5.0(1.0-8.0)%（p=0.0009）。术后无Myval患者RF>17%，而Sapien和Evolut组分别有5.9%和8.5%存在中重度AR。

3.3 三组瓣膜最终造影反流分数比较

Myval与Sapien系列RF中位数均为3.0(1.0-7.0)%，显著低于Evolut系列的5.0(1.0-10.0)%（p=0.001）。Myval中重度AR发生率（2.0%）显著低于Evolut（8.0%，p=0.0057），与Sapien（4.0%）无统计学差异。

3.4 TAVI术后定量主动脉造影与出院超声的相关性

QVDA与超声评估的总体符合率29.79%，特异性70.8%，敏感性42.1%。在排除AR（RF<6%）方面表现优异，67.7%无/微量AR患者可通过QVDA正确识别。

3.5 多变量分析与概率预测模型

多元分析显示高血压（OR:0.38, p=0.0235）和术前球囊扩张（OR:2.63, p=0.0297）是中重度AR的独立预测因子。单变量分析提示主动脉瓣环面积、LVOT面积和全主动脉钙化也与AR严重程度相关。

本研究通过前瞻性随机试验设计证实：Myval瓣膜在减少AR方面表现与Sapien相当，但显著优于Evolut系列。BPD可显著改善所有瓣膜类型的RF值，其中Myval系列术后无中重度AR病例。QVDA技术虽与超声评估存在一定差异，但其在排除显著性AR方面具有高度特异性（70.8%），可作为术中实时评估的有效工具。

研究的核心价值在于首次提供了不同瓣膜系统间的定量AR比较数据，为术式选择提供了循证依据。特别是QVDA技术实现了AR的连续变量量化，克服了传统分级法的局限性。尽管分析可行性受影像质量制约，但通过标准化采集流程（如MSCT辅助投照角度规划）可显著提升成功率。

未来研究需关注QVDA评估与长期临床结局的关联性，特别是RF>17%与远期死亡率的关系。同时应探索结合三维主动脉根部重建技术，实现PVL的定位与量化双重评估，进一步推动TAVI术的精准化发展。