综述：刻不容缓：将韧性作为拉丁美洲和加勒比地区初级卫生保健的基石——世界银行-泛美卫生组织《柳叶刀-区域健康（美洲）》委员会报告

本报告由世界银行与泛美卫生组织联合发布，深入探讨了拉丁美洲和加勒比地区（LAC）初级卫生保健（PHC）系统面对自然、人为及气候变化相关冲击的脆弱性。通过建模分析，揭示了若PHC覆盖率下降25-50%将导致高达370亿美元的经济损失及额外16万人死亡。报告首次将PHC与系统韧性概念明确关联，提出五大核心建议：整合医疗服务与基本公共卫生功能（EPHF）、推动社区赋权、建立多部门协作机制、确保可持续融资，并强调数字技术、人力资源和区域合作的关键作用。该研究为LAC构建抗冲击的卫生系统提供了紧迫且可操作的政策框架。

　　

引言：全民健康与基于PHC的系统

拉丁美洲和加勒比地区（LAC）过去50年在卫生系统建设和健康成果改善方面取得显著进展。2019年，该地区卫生服务覆盖率达77%，婴儿死亡率在20年间下降38%。然而，COVID-19大流行暴露了系统脆弱性：LAC人口占全球8.5%，却占全球COVID-19病例的13%和死亡人数的30%。生命 expectancy在2019至2021年间平均下降2.5年，部分国家如秘鲁、玻利维亚下降超5年。经济收缩加剧贫困，逆转多年减贫成果。气候相关事件（如热浪、登革热疫情）进一步威胁健康，热相关死亡人数较1990年代增加144%。这些挑战凸显将韧性（Resilience）作为PHC基石的紧迫性。

冲击的成本与不作为的代价

模型分析显示，若PHC覆盖率下降25-50%，恢复期1-5年，将导致：

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  经济成本70亿至370亿美元（巴西、墨西哥、委内瑞拉、阿根廷受影响最重）
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  健康损失：3200至164,800例额外死亡，包括600–3100例死产、300–1400例新生儿死亡、2000–10,000例儿童死亡、2200–11,300例孕产妇死亡，以及2.7–14.1百万例意外妊娠
  短期冲击（1年）成本占GDP 0.03–0.18%，长期冲击（5年）升至0.12–0.92%。这些估算尚未包括癌症护理等服务中断的影响，实际成本可能更高。LAC-INFORM风险指数显示，海地风险最高，但多数国家风险持续上升，主因自然灾害频发和应对能力不足。

PHC系统的结构性挑战

LAC的PHC系统面临四大核心障碍：

1. 1.
   服务整合不足：34%国家PHC团队仅含医生、护士和技术助理，56%加入社区健康工作者（CHWs）。服务碎片化导致协调困难，可避免住院（ACSC）占公立医院出院人次17.4%。
2. 2.
   EPHF能力薄弱：无国家达到“高级”EPHF能力水平。拉丁美洲国家平均为“中等”，加勒比地区5项功能属“有限”，知识管理仅为“初级”。
3. 3.
   社区参与壁垒：LAC为全球最不平等区域，前10%收入为最穷10%的12倍。土著、非裔、LGBTIQ+群体面临歧视和服务可及性障碍。
4. 4.
   多部门协作缺失：机构孤岛化，灾害风险管理与卫生规划脱节。财政约束下公共卫生支出仅占GDP 3.6%（OECD国家为6.6%），人力资源分布不均（医生2/1000人，护士3.6/1000人，远低于OECD水平）。

政治经济与制度障碍

政治更迭导致政策不连续，COVID-19期间科学政治化削弱应对效率。腐败感知指数（CPI）显示18国低于区域平均（40.3分），非正式支付率在委内瑞拉超30%。制度脆弱性体现于：宪法承诺未转化为公平服务（如墨西哥排斥弱势群体）、财政规则僵化、采购缺乏监督。然而，巴西统一卫生系统（SUS）和智利Ricaete Soto法显示社会动员可推动改革。

韧性PHC框架与政策建议

委员会提出四大支柱及五项高阶建议：

支柱1：整合服务与EPHF

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  理想场景：地理登记制、跨专业团队、文化敏感服务
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  政策选项：风险筛查机制、远程医疗（如巴拿马TeleSalud计划）、哨点监测（如巴西Florianopolis的PACK项目）、流行病学团队支持

支柱2：社区赋权与参与

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  理想场景：制度化参与空间、传统医学整合（如玻利维亚传统接生员）
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  政策选项：社区健康委员会、CHW培训（如秘鲁Mamas del Rio项目）、反 misinformation沟通策略

支柱3：多部门行动

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  理想场景：跨部门治理框架、气候适应计划
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  政策选项：紧急委员会（如厄瓜多尔国家外科计划）、数据共享仪表板（如墨西哥城疫情监测系统）、环境可持续设施（泛美卫生组织智能医疗设施倡议）

支柱4：可持续融资

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  理想场景：公共资金主导、应急资金池（如伯利兹应急基金）
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  政策选项：危险津贴、集中采购（如PAHO战略基金）、反价格欺诈法规

实施推动因素与研究缺口

成功实施需：试点项目（如智利、多米尼加优先政策验证）、数字转型（如巴西圣保罗E-Saúde平台）、区域学习网络。研究缺口包括：

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  缺乏PHC韧性标准化指标
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  脆弱群体服务整合证据不足
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  私人部门作用评估有限
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  财务韧性机制研究碎片化

结论：行动刻不容缓

LAC面临的冲击不是“是否”发生而是“何时”发生。投资韧性PHC可同步提升全民健康覆盖（UHC）与系统抗逆力，二者协同互促。需紧急行动整合服务、赋能社区、强化融资，并依托区域合作（如疫苗联合采购）构建集体韧性。历史表明LAC具备深刻变革能力，此刻需政治承诺将韧性深植于PHC系统核心。