综述：拉丁美洲和加勒比地区初级卫生保健韧性的政治经济学：世界银行/泛美卫生组织委员会建议的启示

《The Lancet Regional Health - Americas》：Political economy of primary health care resilience in Latin America and the Caribbean: insights from the WB/PAHO Commission recommendations

拉丁美洲和加勒比地区初级卫生保健（PHC）韧性建设需应对政治经济因素挑战，包括利益集团博弈、制度路径依赖、意识形态分歧及跨部门协作障碍。报告提出整合护理服务、社区赋权、韧性融资及公私合作等建议，强调需平衡政策优先级与地方实际，通过制度保障和多元利益协调提升系统抗风险能力。

　　在拉丁美洲和加勒比地区（LAC），建立以初级卫生保健（PHC）为核心的弹性健康系统是一项复杂而关键的任务。世界银行与泛美卫生组织（PAHO）联合发起的《柳叶刀区域健康美洲报告》委员会自2024年1月成立以来，致力于为该地区的PHC发展和应对公共卫生危机提供指导。该委员会的2025年报告提出了多项建议，旨在增强PHC模式的整合性、社区赋权、财务韧性以及跨部门协作。然而，要实现这些目标，政策制定者和利益相关方必须深入理解政治与经济因素如何影响PHC的实施。政治经济学分析（PEA）在这一过程中起到了重要作用，因为它能够揭示不同政治因素如何塑造健康政策的实施路径。

政治经济学视角下的利益相关方、制度结构、思想观念和意识形态是影响PHC改革的四大关键维度。这些因素相互交织，决定了政策的成败。利益相关方的立场和影响力在政策制定过程中尤为关键。在LAC，不同的政治力量、社会团体和经济部门往往会对PHC政策的实施产生深远影响。例如，政治党派常利用健康改革作为争取选票的工具，而新政府往往通过推动健康改革来巩固其合法性。在智利，一个以中间偏左为主的政府曾借助技术官僚设计的健康改革方案，提高公共部门的健康服务质量和可及性。这些改革不仅回应了社会需求，也吸引了浮动选民的支持。而在哥伦比亚，右翼政府在1990年代的选举竞争中推动了以社会团结为特点的全民健康改革，体现了政治利益如何影响政策设计。

类似地，巴西的健康改革也受到政治利益的驱动。1980年代，由医疗专业人员组成的“卫生社会运动”（sanitaristas）倡导建立一个全民公共健康体系，这一运动最终促成了巴西国家健康体系（SUS）的诞生。左翼政党为了提升政策的公正性和可及性，往往倾向于吸纳这些专业人士进入核心决策层。然而，这种政治主导的改革也带来了挑战，因为利益相关方之间的分歧可能导致政策的不稳定或逆转。例如，在某些国家，利益集团可能出于自身利益而抵制改革，从而影响PHC的推进。因此，如何在政治博弈中保持PHC的长期稳定性和可持续性，成为政策制定者面临的重要课题。

制度结构同样在PHC改革中发挥着基础性作用。正式和非正式的制度安排不仅决定了政策的制定和执行方式，还影响了健康系统的整体效能。许多LAC国家在宪法中确立了健康作为基本权利的地位，这为PHC政策提供了法律基础。例如，巴西的宪法保障了健康作为公民权利，而智利的里卡特·索托法（Ricarte Soto Law）则关注高成本疾病的覆盖。然而，法律框架的有效性取决于其执行力度。在墨西哥，尽管《社会保障法》规定了国家对集体健康的责任，但由于法律执行不力，某些群体被排除在外，从而削弱了政策的实际效果。

此外，卫生系统的去中心化程度也会影响政策的实施。以巴西的国家健康体系（SUS）为例，该体系通过家庭健康计划（Family Health Program）促进了国家与地方之间的协调。然而，当联邦政府领导力削弱时，这种协调可能会受到影响，进而导致政策执行的碎片化。同样，在墨西哥，中央政府资助的保险体系与地方层面的保险提供者之间存在协调困难，导致不同州在资金和资源分配上出现差异。这种制度上的不平衡不仅影响了健康服务的公平性，也削弱了应对公共卫生危机的能力。

制度结构的演变往往受到历史遗留问题的影响。例如，智利在军事政权时期推行的改革建立了以公共和私人部门并存的双轨制，这种制度在后续改革中表现出较强的惯性，使得结构性变革变得困难。而巴西在引入社会卫生组织（OSS）时，试图通过引入私营部门提高效率，但这种做法也模糊了公私部门之间的界限，影响了公共问责机制的运作。这些制度惯性使得即使新政府有意推进改革，也往往面临较大的阻力。

思想观念和意识形态在PHC改革中同样具有重要影响。自1978年《阿拉木图宣言》以来，PHC被广泛视为实现全民健康覆盖（UHC）和健康公平的关键手段。然而，在实践中，PHC的实施常常受到两种不同理念的拉扯：一种是强调选择性PHC，即以成本效益为导向的、通常以生物医学干预为主的模式；另一种是全面PHC，它关注更广泛的健康需求和社会决定因素，虽然成本较高，但能带来更全面的健康改善。这种理念的分歧不仅影响了政策的制定方向，也决定了改革的深度和广度。

委员会的建议强调了社区赋权和跨部门合作的重要性，这与全面PHC的理念相契合。然而，要实现这一目标，需要提供强有力的经济证据，证明全面PHC模式的“性价比”优势。特别是在当前的政治环境下，政策制定者需要通过数据和案例来展示PHC改革的长期价值，以克服既有的偏见和阻力。同时，委员会还指出，PHC不应被孤立看待，而应与全球健康安全和公共卫生职能的整合相结合。这种整合不仅能提升应对突发公共卫生事件的能力，还能确保PHC在更广泛的健康治理框架中发挥作用。

意识形态对PHC的实施路径也有深远影响。社会民主主义倾向于强调公平、团结和福利，通常支持扩大公共部门的职能，推动全民健康覆盖和全面PHC。巴西的SUS和墨西哥卡德纳斯总统的改革就是这一理念的体现。然而，新自由主义的兴起则推动了私营部门的参与，强调市场机制、效率和减少政府干预。在这种背景下，如何在公共和私营部门之间找到平衡，成为PHC改革的重要课题。一方面，私营部门可以带来创新和技术支持，另一方面，过度依赖私营部门可能削弱公共问责机制，影响服务的可及性和公平性。

此外，意识形态还影响了各国对公共卫生危机的应对方式。在一些国家，新自由主义强调个人自由和有限政府干预，这导致了公共卫生措施的实施面临较大阻力。例如，在美国和巴西，疫情期间的口罩佩戴和疫苗接种政策常常被政治化，成为社会分歧的焦点。而在一些强调集体主义和国家责任的国家，政府则更倾向于采取紧急社会福利措施，以减轻疫情对经济和社会的影响。这种意识形态的差异不仅影响了政策的制定，也决定了其执行效果。

文化因素在PHC改革中同样不可忽视。在一些国家，中上层社会对私人医疗的偏好强化了健康系统的分层结构，使得公共健康服务难以获得应有的支持。这种文化偏好不仅影响了医疗资源的分配，也塑造了公众对健康政策的态度。例如，在巴西，由于中产阶层更倾向于选择私人医疗服务，公共健康服务往往被视为低收入群体的最后选择。因此，要推动PHC改革，需要在文化层面进行努力，以改变公众对健康服务的认知和偏好。

政治经济学分析还揭示了外部因素对PHC实施的影响。国际组织和外国政府在某些情况下支持了LAC的健康改革，但这种支持也可能带来价值观冲突，影响国家政策的自主性。例如，一些国际金融机构可能推动市场导向的改革，而这些改革与本地的健康公平理念可能存在矛盾。因此，在推动PHC改革时，必须权衡外部干预与本地需求之间的关系，确保改革方案既符合国际趋势，又能满足本地实际情况。

与此同时，社会契约在PHC改革中也扮演着重要角色。当政治局势发生变化或公众需求发生转变时，政府与民众之间的信任关系可能会推动改革进程。例如，在一些国家，政治领导人的政策调整往往受到社会压力的影响，特别是在面对重大公共卫生事件时，民众对健康服务的期望和需求可能促使政府采取更加积极的改革措施。然而，这种社会契约的建立和维护需要长期的努力，特别是在面对政治极化和信息失真等挑战时。

总之，LAC地区的PHC改革面临着多重政治经济学挑战，包括利益相关方的分歧、制度惯性、意识形态差异和文化偏好。要实现委员会提出的改革目标，需要在这些因素之间找到平衡点，通过加强制度建设、促进社会参与、推动思想观念的转变以及在不同意识形态之间寻求共识，来构建更具韧性和公平性的PHC体系。这不仅关系到当前的公共卫生应对能力，也决定了未来健康系统的可持续发展。