综述：向心性生长特征与病理学分析：一例散发性的肾血管母细胞瘤病例及文献综述

《Frontiers in Physiology》：Centripetal filling and pathological insights: a rare case of sporadic renal hemangioblastoma with literature review

肾血管母细胞瘤（RH）为罕见良性肿瘤，影像学呈“centripetal filling”模式，病理特征以厚壁血管和间质细胞为主，免疫组化Inhibin-α阳性支持诊断，需与肾细胞癌等鉴别，NSS为 optimal治疗选择。

　　肾血管母细胞瘤（Renal Hemangioblastoma, RH）是一种罕见的良性肿瘤，通常出现在中枢神经系统（CNS）中，而在肾脏中的发生极为少见。尽管其影像学特征与恶性肿瘤如肾细胞癌（Renal Cell Carcinoma, RCC）相似，且其组织学表现也与一些富含血管的肿瘤如血管平滑肌脂肪瘤（Angiomyolipoma, AML）存在重叠，但RH的诊断仍然充满挑战。由于其临床表现和影像学特征与某些恶性肿瘤难以区分，RH的误诊率较高，导致不必要的治疗。本文通过一个典型的RH病例，并结合现有文献综述，探讨了RH的影像学、病理学特征及其对临床诊断和治疗的重要意义，旨在为临床医生提供更清晰的鉴别诊断思路和治疗策略。

### 一、病例回顾

患者为一名48岁男性，因体检发现左肾存在肿块而入院。腹部增强CT显示，左肾上极存在一个约6.9 × 5.7 × 5.6厘米的实性肿块，边界清晰。增强扫描中，肿瘤呈现出“向心性填充”（centripetal filling）的增强模式，即对比剂从肿瘤边缘逐渐向中心扩散。根据患者的临床表现、影像学特征以及肿瘤位置，医生考虑其为良性病变，因此决定采用保留肾单位的手术（Nephron-Sparing Surgery, NSS）进行治疗。术后病理确认为散发性RH，免疫组化结果显示S-100、抑制素α（Inhibin-α）和神经元特异性烯醇化酶（Neuron-Specific Enolase, NSE）呈阳性反应，进一步支持RH的诊断。术后9个月随访期间，患者未出现临床复发。

### 二、RH的影像学特征

影像学在RH的诊断中扮演着至关重要的角色。目前，CT是最常用的检查手段，尤其在评估肾部肿瘤时具有较高的准确性。RH的典型影像学表现包括：边界清晰、形状规则、内部密度不均，有时可见钙化灶。增强扫描中，RH呈现出独特的“向心性填充”增强模式，即在多个CT阶段中，对比剂从肿瘤的外周逐渐向中心扩散。这种增强模式与肾细胞癌（尤其是透明细胞型RCC）的“洗入洗出”（wash-in, wash-out）增强模式存在显著差异，成为RH的重要鉴别特征之一。

此外，RH在CT图像中可能表现为高密度、低密度或等密度的内部结构，部分肿瘤可能伴有囊性变、坏死或纤维化等改变。在MRI方面，RH的报道相对较少，但现有研究显示其在T2加权成像中可能表现出类似肝海绵状血管瘤的高信号特征。尽管MRI在诊断其他部位的HB（如脊髓或脑部）中具有重要价值，但在肾脏中的应用仍较为有限。

值得注意的是，RH的影像学表现与某些其他肾部肿瘤如AML和RCC存在相似之处，尤其是在增强扫描中表现出的不均匀增强模式。然而，这种模式在RH中通常呈现出持续性增强，尤其是在皮质期和髓质期，而RCC则常表现出明显的“洗入洗出”现象。因此，影像学特征的仔细分析对于RH的鉴别诊断至关重要。

### 三、RH的病理学特征

病理学检查是确诊RH的关键步骤。在显微镜下，RH通常表现为由多边形或椭圆形细胞组成的肿瘤，这些细胞具有淡粉色或微泡状的胞浆，周围被丰富的毛细血管网络包围。肿瘤与周围肾组织界限分明，且常伴有水肿、黏液样变、纤维化以及局部软骨样化生和钙化等特征。这些组织学特征不仅有助于RH的诊断，也使其与AML等其他肾部肿瘤区分开来。

在免疫组化方面，RH通常表达S-100蛋白、抑制素α和NSE，这些标记物有助于区分RH与RCC。例如，RCC（尤其是透明细胞型）通常表达PAX8、PAX2、CD10和EMA等标志物，而RH则较少表达这些标志物。此外，RH的免疫表型可能因肿瘤来源的多样性而表现出一定的异质性，因此在诊断过程中需要结合多种标志物进行综合分析。

值得注意的是，一些RH病例在免疫组化中可能表现出对PAX8、PAX2等标志物的阳性反应，这使得RH与RCC之间的鉴别更加复杂。因此，在病理诊断过程中，除了关注常规的免疫组化标记物外，还需要结合其他特征，如血管结构、细胞形态等，以提高诊断的准确性。

### 四、RH与VHL疾病的关系

肾血管母细胞瘤（RH）与Von Hippel-Lindau（VHL）疾病之间存在一定的关联。VHL是一种遗传性疾病，通常与VHL基因突变有关，该基因位于染色体3p上，主要影响肾部和中枢神经系统的肿瘤发生。HB是VHL疾病的典型表现之一，常出现在脑干、脊髓或视网膜等部位。然而，RH在肾脏中的发生则较为罕见，且多数病例并不伴随VHL疾病。

目前的研究表明，RH与VHL疾病之间的关系尚未明确。尽管一些文献提到RH可能与VHL有关，但缺乏足够的证据支持这一假设。例如，对10例散发性RH患者的基因检测未发现VHL基因突变或3p染色体缺失，而这些是VHL疾病的典型遗传学特征。此外，部分RH患者没有家族史或相关临床症状，进一步排除了其与VHL的直接联系。因此，目前认为RH主要为散发性病变，与VHL疾病无明显关联。

然而，由于RH的病例数量较少，尚无法得出确切结论。未来的研究需要进一步探讨RH与VHL之间的潜在联系，尤其是在基因表达和分子机制方面，以期揭示两者之间的病理生理学关系。

### 五、RH的鉴别诊断与治疗策略

在鉴别诊断方面，RH与其他肾部肿瘤如RCC和AML存在一定的相似性，特别是在影像学和病理学特征上。因此，临床医生在面对类似病例时需要综合运用多种诊断手段，包括影像学、病理学和免疫组化检测。例如，RCC通常表现出明显的血管结构和“洗入洗出”增强模式，而RH则以“向心性填充”增强模式为特点。AML则常表现为脂肪组织的存在，且免疫组化中HMB45和Melan-A常呈阳性反应，而RH则通常不表达这些标记物。

在治疗方面，RH作为一种良性肿瘤，通常采用保留肾单位的手术（NSS）进行治疗。这种手术方式可以最大程度地保留肾功能，避免不必要的全肾切除。然而，由于RH的病例数量较少，且部分病例可能表现为复杂的形态，NSS的实施需要依赖于经验丰富的外科团队。此外，手术过程中需要特别注意避免术中出血和正切手术边缘，以确保术后恢复良好。

对于无症状或仅有轻微症状的RH患者，主动监测（active surveillance）是一种可行的治疗选择。这不仅可以减少不必要的手术干预，还能降低患者的医疗负担。然而，对于肿瘤较大或存在其他高风险因素的患者，手术仍然是首选的治疗方式。因此，临床医生在制定治疗方案时，应综合考虑患者的临床表现、影像学特征和病理结果，以选择最合适的治疗策略。

### 六、RH的临床意义与未来研究方向

RH的临床意义在于其罕见性以及与其他肾部肿瘤的相似性。由于其与RCC和AML在影像学和病理学上存在重叠，RH的误诊率较高，容易导致不必要的治疗。因此，准确的诊断对于改善患者预后和减少医疗资源浪费具有重要意义。此外，RH的免疫表型与VHL相关肿瘤存在一定的相似性，但目前尚无明确证据表明RH与VHL疾病直接相关，因此需要更多的研究来验证这一假设。

未来的研究方向应包括以下几个方面：首先，开展更大规模的多中心研究，以积累更多关于RH的临床数据，提高诊断的准确性。其次，进一步探索RH的分子机制和遗传学特征，以揭示其与VHL疾病或其他肿瘤之间的潜在联系。此外，研究RH的影像学特征，特别是“向心性填充”模式的形成机制，有助于开发更精确的影像学诊断标准。最后，加强肾部肿瘤的免疫组化研究，以确定更多可靠的诊断标志物，提高RH与其他肿瘤的鉴别能力。

### 七、结论

综上所述，RH是一种罕见但具有临床意义的肾部良性肿瘤，其诊断和治疗仍面临诸多挑战。影像学和病理学特征的综合分析对于RH的鉴别诊断至关重要，而免疫组化标记物如S-100、抑制素α和NSE则为RH的诊断提供了重要依据。在治疗方面，NSS是RH的首选方法，能够有效保留肾功能，避免过度治疗。然而，由于RH的病例数量有限，目前尚缺乏统一的诊断标准和治疗指南。因此，未来需要通过多中心研究和病例登记，进一步明确RH的临床特征、分子机制及与VHL疾病的关系，从而为临床医生提供更全面的诊断和治疗依据。此外，随着影像学和病理学技术的不断发展，RH的诊断和治疗策略也将不断优化，最终实现更精准的临床管理。