重症患者孤立性远端深静脉血栓的抗凝治疗策略：一项降低血栓扩展风险的低剂量方案研究

本研究针对重症监护病房(ICU)中孤立性远端深静脉血栓(IDDVT)患者抗凝治疗争议，通过回顾性队列分析发现早期低剂量抗凝可显著降低血栓扩展(PE+PDVT)风险(5.7% vs 18.9%)，且不增加出血风险。研究首次为重症IDDVT患者提供了循证医学依据，对临床决策具有重要指导价值。

　　

在重症监护病房(ICU)这个特殊的医疗战场，深静脉血栓(DVT)就像潜伏的"沉默杀手"。其中孤立性远端深静脉血栓(IDDVT)尤其棘手——它占所有DVT病例的30-50%，但关于是否应该抗凝治疗，医学界长期存在激烈争论。美国胸科医师学会(ACCP)第9版指南虽然建议住院患者进行抗凝，但证据等级仅为2C（低质量证据），而欧洲血管外科学会(ESVS)指南则提示未治疗的IDDVT有9%可能向近端扩展。更复杂的是，ICU患者同时面临高血栓风险和高出血风险的双重威胁，这使得临床决策如同走钢丝。

这项发表在《BMC Cardiovascular Disorders》的研究，由重庆医科大学附属第一医院Shengxin Fan领衔的团队开展，首次将目光聚焦在这个临床困境上。研究人员通过回顾性队列设计，纳入2022-2023年间261例ICU确诊IDDVT患者，采用倾向评分匹配(PSM)控制混杂因素后，发现早期（诊断后3天内）抗凝治疗能将血栓扩展（定义为肺栓塞[PE]或近端深静脉血栓[PDVT]复合终点）风险显著降低至5.7%，而未抗凝组高达18.9%。更令人振奋的是，这种保护作用并未以增加出血为代价。

研究团队运用了几个关键技术方法：1）超声诊断明确IDDVT（仅累及膝下静脉）；2）采用PSM平衡组间基线差异（匹配53对患者）；3）根据IMPROVE评分评估出血风险；4）区分标准剂量与低剂量抗凝方案（LMWH占94.3%）；5）追踪住院期间血栓扩展、出血等结局指标。

【主要结果】

1. 1.

   基线特征：抗凝组年龄更大（72 vs 67岁），但出血风险更低（IMPROVE≥7分者64.4% vs 80.9%）。PSM后两组均衡可比。

2. 2.

   血栓扩展：抗凝组发生率显著降低（5.7% vs 18.9%, P=0.038），且73.6%患者接受的是低剂量抗凝。

3. 3.

   安全性：两组大出血（3.8% vs 9.4%）和临床相关非大出血(CRNMB)（26.4% vs 30.2%）无统计学差异。

4. 4.

   亚组分析：标准剂量与低剂量抗凝在各项结局上无显著差异，但低剂量组凝血障碍患者更多（38.5% vs 7.1%）。

5. 5.

   风险因素：手术使血栓扩展风险增加3.959倍，而早期抗凝是保护因素（OR=0.243）；活动性恶性肿瘤、创伤和IMPROVE≥7分是出血独立危险因素。

讨论部分揭示了这项研究的深远意义：首先，它填补了重症患者IDDVT治疗证据的空白，证实即使是低剂量抗凝也能有效预防血栓扩展。其次，研究创新性地发现手术患者尤其需要抗凝保护，而恶性肿瘤等高风险患者则需谨慎权衡。最后，73.6%患者接受低剂量抗凝仍取得良好效果，这为个体化治疗提供了新思路。正如作者强调，未来需要更大规模研究来验证低剂量方案的优越性，但当前证据已足够支持在无禁忌症的重症IDDVT患者中启动早期抗凝治疗。