经皮冠状动脉介入治疗后心肌灌注成像评估冠状动脉血流储备的临床意义及其与冠状动脉微血管功能障碍的相关性研究

这篇研究通过心肌灌注成像（MPI）评估了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后患者的冠状动脉血流储备（CFR），揭示了冠状动脉微血管功能障碍（CMD）的高发生率（43.9%）及其独立预测因素：急性心肌梗死（AMI，OR=4.187）、2型糖尿病（T2DM，OR=1.878）和高脂血症（OR=1.970）。研究强调PCI术后CFR评估对识别CMD和改善预后的重要性。

　　

背景

冠状动脉支架植入术已成为治疗冠状动脉疾病（CAD）的重要手段，但即使成功实施经皮冠状动脉介入治疗（PCI），仍有20%-40%的患者出现心绞痛复发。这种现象可能与冠状动脉微血管功能障碍（CMD）密切相关。冠状动脉血流储备（CFR）作为评估冠状动脉功能的综合指标，其降低往往提示CMD的存在。本研究采用心肌灌注成像（MPI）技术，通过镉锌碲半导体探测器单光子发射计算机断层扫描（CZT-SPECT）定量评估PCI术后患者的CFR，为临床识别CMD提供新视角。

方法

这项单中心回顾性研究纳入了2020年3月至2022年3月在泰达国际心血管病医院就诊的301例患者。所有患者均接受成功的PCI治疗，并通过定量冠状动脉造影（QCA）确认残余狭窄<50%。采用CZT-SPECT进行静息-负荷MPI检查，计算左心室整体CFR（LVG-CFR）。CMD定义为任何冠状动脉区域的CFR<2.0。研究通过单因素和多因素logistic回归分析CMD的相关因素。

结果

研究发现CMD的发生率高达43.9%（132/301）。单因素分析显示，临床表现、既往心肌梗死史、2型糖尿病（T2DM）、高脂血症、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂（ACEI/ARB）使用以及支架植入数量与CMD相关。多因素分析最终确定急性心肌梗死（AMI）、T2DM和高脂血症是CMD的独立预测因素，其比值比（OR）分别为4.187、1.878和1.970。

血管特异性分析揭示，在CMD患者中，PCI治疗血管的CFR显著低于非PCI血管（1.51 vs 1.63），且80.3%的非PCI血管仍表现出CFR<2.0，提示存在系统性微血管功能障碍。相比之下，非CMD患者在两类血管中均保持CFR>2.0（2.82 vs 2.90）。

讨论

研究结果凸显了PCI术后CMD的高发性，特别是在AMI患者和伴有代谢性疾病的个体中。微血管功能障碍的机制复杂，涉及内皮功能受损、氧化应激增加、一氧化氮释放减少等多重因素。对于AMI患者，急诊PCI过程中的微血管栓塞、炎症反应等可能进一步加重微血管损伤。而T2DM和高脂血症则通过晚期糖基化终末产物（AGEs）积累、蛋白激酶C（PKC）激活等途径导致慢性微血管功能障碍。

值得注意的是，传统危险因素如性别在本研究中未显示独立相关性，这可能反映了在PCI术后这一特定人群中，急性事件和代谢异常对微血管的影响更为直接和显著。虽然ACEI/ARB在单因素分析中显示出潜在保护作用，但经过多因素调整后这一关联消失，提示其可能并非直接影响CMD风险。

临床意义

该研究为PCI术后患者的精细化管理提供了重要依据：

1. 1.

   对于AMI患者，应优化PCI手术策略，包括缩短症状发作至球囊扩张时间、考虑血栓抽吸等措施，以减少围手术期微血管损伤

2. 2.

   合并T2DM和高脂血症的患者需要更严格的代谢控制，这可能有助于改善微血管功能

3. 3.

   术后CFR评估应作为常规随访的一部分，特别是对于高危患者群体

4. 4.

   针对系统性微血管功能障碍的治疗策略，如改善内皮功能的药物，可能成为未来研究方向

局限性

研究存在若干局限性：单中心回顾性设计可能引入选择偏倚；早期CFR评估可能同时捕获了急性和慢性微血管损伤；缺乏血流储备分数（FFR）和血管内影像学数据可能影响对血运重建质量的准确评估；CZT-SPECT作为非侵入性检查方法，其准确性虽经多项研究验证，但仍需更多数据支持。

结论

CMD在PCI术后患者中普遍存在，特别是在AMI患者和合并T2DM、高脂血症的个体中。术后CFR评估具有重要临床价值，针对高危患者的预防策略值得深入探索。未来需要更多前瞻性研究来验证这些发现，并开发针对微血管功能障碍的有效干预措施。