结肠造口术促进骶部压力性溃疡愈合：单中心回顾性研究揭示其安全性与有效性

本综述深入探讨了结肠造口术在治疗骶部压力性溃疡（Pressure Ulcers, PUs）中的应用价值。研究通过回顾性分析发现，尽管既往文献报道该手术存在高死亡率及低愈合率风险，但本中心数据显示，造口术能显著减少伤口肠道菌群（Gut Microbiota）定植、降低闭合后裂开率（Wound Dehiscence），且不增加患者死亡率（Mortality）。文章强调，对于经选择的严重骶部PUs患者，粪便转流（Faecal Diversion）是安全有效的辅助治疗策略，尤其适用于年轻、并发症较少的群体。研究结果为临床决策提供了重要循证依据。

　　

骶部压力性溃疡（Sacral Pressure Ulcers）是长期卧床患者面临的严重临床挑战，其愈合过程常因粪便污染（Faecal Contamination）而复杂化。理论上，通过结肠造口术（Colostomy）进行粪便转流（Faecal Diversion）可有效促进伤口愈合，但既往研究对其安全性和有效性存在争议。本研究通过单中心回顾性分析，旨在重新评估结肠造口术在骶部压力性溃疡治疗中的作用，重点关注其对伤口愈合和患者死亡率的影响。

1 引言

压力性损伤（Pressure Injury）被定义为皮肤及皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗设备使用相关。约70%的压力性溃疡发生于骶骨、坐骨结节和大转子部位。一旦溃疡形成，粪便污染会显著恶化愈合过程。粪便失禁使住院成人患者发生压力性溃疡的风险增加22倍。因此，从理论上看，对于已形成的压力性溃疡，采用结肠造口术进行粪便转流有助于增强愈合过程。

然而，近期研究结果存在分歧。部分研究表明，造口术可改善愈合并减少复发，尤其是对于卧床患者；但另一些研究则提示，该手术风险较高，与高死亡率相关。基于本中心的临床经验——即接受造口术及压力性溃疡重建术的患者死亡率较低、伤口重建率较高，本研究旨在重新评估造口术在骶部压力性溃疡治疗中的效果。

2 患者与方法

本研究回顾性分析了2019年至2023年间某三级医疗中心的100例住院患者病历，这些患者均存在肛门附近压力性溃疡的可见粪便污染。经与患者及家属讨论后，最终23例患者接受手术并纳入研究。仅纳入20岁以上成人患者。

排除标准包括：已接受局部或远处皮瓣（Local or Distant Flaps）进行伤口闭合的患者（因剩余皮瓣选择有限且伤口闭合更困难）；伤口微生物培养结果未明确标注的患者；以及未由整形外科医生进行手术清创（Surgical Debridement）的患者。

主要结局指标包括患者年龄、性别、合并症、白细胞（WBC）计数、血清C反应蛋白（CRP）水平、血清白蛋白水平、微生物谱（造口术前，如已创建）以及结局指标（如手术清创次数、造口术后微生物谱、伤口是否重建、伤口重建后1个月随访、住院时间和死亡率）。

统计分析采用SPSS 25.0软件。连续变量以均数±标准差（SD）表示，分类变量以频数和百分比表示。组间比较采用卡方检验、Fisher精确检验、独立t检验或Mann-Whitney U检验。主要结局指标为伤口闭合率和死亡率；次要结局指标包括伤口微生物种类计数和伤口裂开率。显著性水平设定为p < 0.05。

3 结果

在23例接受造口术的患者中，5例有多个需微生物培养的伤口，3例在造口术前已接受皮瓣闭合术，1例从未接受手术清创。最终14例患者纳入进一步分析。

在77例未接受造口术的患者中，29例有多个需微生物培养的伤口，12例在2019年前已接受皮瓣闭合术，4例在2019年前已接受造口术。最终31例患者纳入非造口组。

两组患者在性别、年龄、吸烟习惯和合并症方面相似。所有患者均为3期或4期压力性损伤，分布相似。首次手术清创前的WBC计数相似，但造口组的血清CRP水平和ASA评分显著更高。两组死亡率相似，且在接受标准伤口护理后达到相似的伤口闭合率（表1）。造口组的所有死亡病例均经过审查，死因包括复发性肺炎（n=1）、转移性癌症（n=1）、血流感染伴败血症（n=1）以及恶病质伴姑息性撤疗（n=1）。1个月死亡率单独记录（表2）。

造口组患者在造口前的伤口微生物种类计数与非造口组相似（图1）。此外，造口组患者倾向于更年轻，吸烟、高血压和冠状动脉疾病比例较低，尽管这些差异未达统计学显著性。所有伤口在造口前后均由整形外科医生在手术室进行活检培养。检测的微生物包括拟杆菌属（Bacteroides）、双歧杆菌属（Bifidobacterium）、链球菌属（Streptococcus）、肠杆菌科（Enterobacteriaceae）、肠球菌属（Enterococcus）、梭菌属（Clostridium）、乳杆菌属（Lactobacillus）、瘤胃球菌属（Ruminococcus）和不动杆菌属（Acinetobacter）。造口后，酵母菌培养阳性率降低，上述微生物的总计数显著低于非造口组和造口前组（表3，图1和图2）。

两名患者术前未接受血清白蛋白检测。伤口闭合后，4例患者失访。在其余伤口重建的患者中，造口组的伤口裂开率较低（表2），而裂开率与年龄或白蛋白水平无关（表4）。Mann-Whitney U检验显示，基于伤口闭合状态、完全愈合和死亡率的年龄差异无统计学显著性。

4 讨论

采用造口进行粪便转流以治疗压力性溃疡存在争议，主要因既往文献报道的高死亡率和低愈合率可能超过其改善生活质量的益处。一项回顾性综述结论称，造口构建是安全的手术，并发症和死亡率低，有助于愈合压力性溃疡并减少复发；另一项描述性分析也主张在肛门区域难治性压力性损伤病例中考虑造口术，尤其是在任何重建手术之前。但另有研究发现，15%的患者死亡，仅32%的患者溃疡完全愈合，因此认为应谨慎对待该手术。

本研究中，非造口组和造口组的短期住院死亡率相似。表明高死亡率是患者合并症的结果，转流性造口应被视为安全且不改变死亡率。

许多因素参与伤口愈合，成功消除感染是关键之一。为检测粪便污染，我们进行伤口活检而非表面拭子以避免皮肤菌群污染标本。造口后，伤口培养中上述微生物计数显著降低，表明粪便污染的细菌负荷减少。但近期一项匹配病例对照研究显示了不同结果，该研究限于脊髓损伤患者，发现最常见培养物种是葡萄球菌属（Staphylococcus spp.），唯一显著不同的主要定植菌是大肠杆菌（Escherichia coli）。虽然造口患者的大肠杆菌较少见，但完全治愈时间更长。本研究中，我们排除了葡萄球菌属，仅收集肠道菌群数据，发现酵母菌是组间唯一显著不同的物种。尽管可靠指示粪便污染的大肠杆菌未显示组间差异，但我们观察到造口后微生物种类计数显著减少。基于造口患者压力性溃疡重建后伤口裂开较少，我们认为通过造口进行粪便转流及随后伤口部位肠道菌群的减少可能在促进伤口愈合中发挥作用。

除转流外，已有尝试减少粪便污染的非侵入性方法，如负压伤口治疗（NPWT）。近期回顾性研究显示，与传统敷料方法相比，NPWT有效降低了伤口粪便污染风险。但会阴区域潮湿皮肤难以维持封闭敷料的有效密封，且在粪便失禁情况下，敷料可能被粪便浸透，进一步损害其密封能力。本研究中，非造口组20例患者和造口组5例患者接受NPWT。共11例（44%）患者经历负压敷料失败（失去密封），需要医生立即修复。造口后，12例患者接受NPWT，仅2例（16.7%）出现负压失败。尽管样本量有限，但造口后负压失败率明显下降。

还有非侵入性粪便管理系统可实现相同目标。一项研究回顾性评估15例使用ConvaTec Flexi-Seal粪便管理系统（FMS）的患者，结论称在造口前可考虑FMS；另一项回顾记录50例患者，表明直肠内导管如FMS在明智使用和定期检查下是安全且有效容纳粪便物质的。但在本中心，老年或脊髓损伤患者通常肛门张力缺失或极小，导致导管脱出高度可能，且大多数时间无法使用。此外，需要饮食改变使软或液体粪便通过导管顺畅而不堵塞，此类改变对年轻脊髓损伤患者常难以耐受，腹泻可能导致脱水和肾脏问题等并发症。一项比较Fournier坏疽病例中转流性造口和肠道管理导管应用的研究表明，通过缩短总住院时间，减少了住院时间和总成本。经济负担的减轻可能因医疗系统而异，如本中心，住院、清创和造口手术由全民健康保险覆盖，而FMS等粪便管理系统根据当前法规不受支持。本研究中4例患者通过FMS接受粪便转流，1例在造口前。尽管FMS不稳定，其成功在一定程度上似乎取决于偶然性。

除通过封闭敷料防止污染外，NPWT还通过稳定伤口环境、减少伤口水肿/细菌负荷、改善组织灌注、刺激肉芽组织和血管生成来促进伤口愈合。随着NPWT的日益普及，我们多年前已将其纳入手术治疗和策略，特别是当初始缺损较大时。闭合切口负压伤口治疗（ciNPWT）也代表了压力性溃疡患者的替代重建选择，尤其对于不适合长时间麻醉的患者；而关于ciNPWT用于骶部压力性溃疡重建的研究显示，通过减少伤口裂开和感染，结果令人鼓舞。在FMS无法可靠转流粪便和维持NPWT有效性的情况下，执行造口以防止粪便污染和保持NPWT功能可能被视为促进伤口愈合的可行选择。

常规上，护理人员每2小时协助瘫痪患者 repositioning，我们还评估并清理其排便情况。护士向医生报告患者每天排便超过3次或出现腹泻，以便适当调整止泻药物。在本院普通病房，家属或护理人员通常陪同患者并协助护理。护理人员向这些护理者传授 repositioning 技术和肠道护理知识，既提高住院期间护理质量，也支持出院后持续护理。我们咨询感染科医生以使用抗生素，并提供伤口培养结果以辅助决策。如果未使用NPWT，我们还采用既往文献建议的积极伤口护理，包括1/4强度次氯酸钠或替代溶液、每天两次湿至半干敷料更换，以及排便后按需更换。含银敷料，包括提供额外压力缓解的商业银泡沫敷料，也被纳入替代伤口覆盖物。尽管压力性溃疡愈合率仍然较低（两组分别为32.26%和57.14%），但具体而言，造口组中成功重建伤口的患者裂开率较低，且造口后发现的细菌种类较少。因此，我们认为通过造口消除骶部压力性溃疡的粪便污染是促进伤口愈合的有效方法。

其他因素如年龄和营养状况可能改变结果。本研究中，年龄与伤口闭合率、闭合后裂开率或死亡率无关。至于营养状况，既往在本机构进行的研究结论称，白蛋白水平与压力性溃疡复发相关。但本研究中，我们关注闭合后1个月的裂开率，白蛋白水平与伤口裂开无关。粪便污染可能在伤口愈合早期阶段比营养状况发挥更重要作用。然而，由于本研究的回顾性性质，这不是真正的双盲研究，结果不能推广到其他人群。尽管医疗团队在同一医院培训并参加每周内部会议以促进和加强伤口护理标准，但研究人员在围手术期护理中仍可能存在 substantial differences。

压力性溃疡重建后1个月内，非造口组17例患者愈合不良，而造口组为2例。在非造口组17例患者中，2例失访。其余15例中，7例因进一步治疗再入院，8例在同一住院期间接受总共19次额外清创手术。造口组中，1例拒绝进一步手术干预，而患者4在同一住院期间（持续86天）接受4次额外清创程序。患者4还患有最严重的软组织感染：坏死性筋膜炎。在首次伤口重建手术前，该患者已接受12次清创手术。此外，患者11根据纳入标准被归类为造口组，实际上因粪便污染导致愈合不良，在造口前接受了5次手术清创。造口后，该患者接受5次额外清创和皮瓣手术，最终成功愈合。患者11的总住院时间为121天。这两例患者导致造口组清创程序数量显著高于非造口组。造口组的住院时间也稍长，尽管差异无统计学显著性。

此外，近期系统综述和荟萃分析发现，在前切除后预防性设置中， loop 回肠造口患者比 loop 结肠造口患者表现出显著更多与造口相关的并发症。尽管没有明确证据表明回肠造口死亡率更高，但在本中心，结直肠外科医生在执行压力性溃疡患者粪便转流时总是选择横 loop 结肠造口术以防止并发症。仅观察到造口周围感染和伤口裂开两种造口相关并发症，且均发生在造口组患者11。该患者病情危重，因严重肺炎伴感染性休克入院，并因粪便污染发展为严重压力性溃疡感染。造口前，血清白蛋白水平仅2.7 g/dL，CRP水平升高至16.44 mg/dL。尽管压力性溃疡最终在造口后愈合良好，但该患者不幸因复发性肺炎伴感染性休克在医院去世。造口组患者4，如前所述为坏死性筋膜炎病例，还患有IV期前列腺癌。住院12周后，家属选择姑息治疗。随后撤除生命维持干预，患者去世。此外，造口组患者5因新诊断脑桥梗死入院，随后因真菌血症伴感染性休克死亡；而患者7患有恶病质，最终选择姑息治疗。因此，造口组的住院死亡率高于非造口组，尽管差异无统计学显著性。

作为一项回顾性研究，我们无法分析造口后的生活质量。近期文献综述发现11项研究中的9项报告脊髓损伤患者造口后生活质量（QoL）改善，而另外2项研究显示无差异。另一项既往研究表明，造口术改善了难治性压力性溃疡患者的生活质量。但造口本身与 psychosocial problems 相关，包括焦虑、抑郁、身体形象差、性问题、社交关系受损和调整问题等。这可能解释了为什么患者8、12和13尽管重建后成功愈合，仍在造口后3-6个月内选择接受造口 reversal 手术。所有三例均为脊髓损伤受害者。值得注意的是，患者13在造口 reversal 手术后6个月因压力性溃疡复发返回治疗。在第二次造口和成功压力性溃疡重建后，该患者未要求再次造口 reversal。我们期待进行一项前瞻性研究，以证明本中心结直肠外科医生“造口优先”政策对术后生活质量的积极影响，进一步影响患者是否接受造口的决定。

5 结论

尽管既往研究表明，为愈合压力性溃疡进行的结肠造口术导致高死亡率和低愈合率，但本研究过去4年的数据显示 otherwise。在存在压力性溃疡可见粪便污染且未接受任何局部或远处皮瓣的患者中，结果显示接受与未接受造口术的患者在医院期间死亡比例相似。伤口闭合后，造口组的细菌负荷和裂开率均较低。

因此，我们结论认为，结肠造口术可能通过消除伤口感染来促进骶部压力性溃疡的伤口愈合，并且似乎是安全的手术，不增加患者死亡率。然而，鉴于样本量小，且造口组患者倾向于更年轻、合并症较少（如高血压、冠状动脉疾病和吸烟史），我们建议造口术可能最适合具有相似特征的经选择患者。