综述：延迟与立即用力对硬膜外镇痛产妇第二产程新生儿结局影响的伞状评价与Meta分析

《Archives of Gynecology and Obstetrics》：Umbrella review and meta-analysis of the effect of delayed and immediate pushing in the second stage of labor on neonatal outcomes

本综述系统评价了硬膜外镇痛下第二产程延迟用力与立即用力对新生儿结局的影响。分析表明，延迟用力在5分钟阿普加评分（Apgar score）和新生儿重症监护室（NICU）入院率方面与立即用力无显著差异，且延迟用力可能改善1分钟阿普加评分。脐动脉血pH值（umbilical artery cord pH）的Meta分析未发现组间差异，且第二产程时长与pH值无显著相关性。结论认为，延迟用力至少能产生与立即用力相同的良好新生儿结局，但证据质量有限。

　　

引言

第二产程，即从宫口开全到胎儿娩出的阶段，被弗里德曼于1955年定义，并广泛接受。该阶段包含被动期和主动期，当产妇感受到不可抑制的用力冲动时，主动期开始。对于接受硬膜外镇痛的产妇，其第二产程通常更长，世界卫生组织（WHO）和国家卫生与临床优化研究所（NICE）建议可延迟用力1至2小时，或直至产妇出现用力感。然而，关于延迟用力与立即用力哪种方式对新生儿更有利，长期以来存在争议。

方法

本研究是一项伞状评价，遵循PRIO-harms清单，旨在综合评价现有系统评价的证据。检索了PubMed、EMBASE、Scopus和CINAHL等数据库，无语言和发表时间限制。纳入标准聚焦于接受硬膜外镇痛的健康足月产妇，比较延迟用力与立即用力对新生儿结局的影响。主要结局指标包括1分钟和5分钟阿普加评分、新生儿重症监护室（NICU）入院率、低脐动脉血pH值发生率以及脐动脉血pH值。研究采用AMSTAR和ROBIS工具评估方法学质量和偏倚风险，并使用PAGAC标准对证据质量进行分级。对脐动脉血pH值进行了Meta分析，计算了标准化均数差（SMD）和95%置信区间（CI）。

结果

共纳入7篇系统评价。方法学质量评估（AMSTAR）得分在13至26分之间，平均18.7分，仅3篇为高质量。偏倚风险（ROBIS）评估显示，57.1%的研究存在低偏倚风险。

在新生儿结局方面：

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  阿普加评分：对于1分钟阿普加评分，结果存在混合性，有证据表明延迟用力组评分更高。而对于5分钟阿普加评分，各系统评价均未发现组间显著差异。
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  NICU入院率：所有评估该指标的系统评价均显示，延迟用力与立即用力两组在NICU入院率上无显著差异。
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  脐动脉血pH值：针对pH值作为连续变量的Meta分析（纳入6项原始研究，497名产妇）显示，两组间无统计学显著差异（SMD = -0.02, 95% CI -0.04 至 0.00, p=0.09）。敏感性分析排除一项研究后，异质性降至0%，结果仍无显著差异。此外，Meta回归分析表明，延迟用力组第二产程的持续时间与脐动脉血pH值之间无显著相关性。
  关于低脐动脉血pH值（作为分类变量）的结论难以统一，因各原始研究使用的界值（如7.2或7.1）不一致。

讨论

本伞状评价发现，对于接受硬膜外镇痛的产妇，在第二产程采用延迟用力策略，其新生儿结局（如5分钟阿普加评分、NICU入院率、脐动脉血pH值）并未差于立即用力。甚至有迹象表明延迟用力可能对1分钟阿普加评分有益。重要的是，第二产程的延长本身并未显示出与新生儿酸中毒风险增加相关。

然而，现有证据质量有限，这主要源于原始研究的异质性，例如延迟用力的定义时间窗（1至3小时不等）、硬膜外镇痛技术的差异以及是否引产等因素。此外，关于脐动脉血pH值，由于各研究对“低pH”的界定标准不一，给结果整合带来挑战。有研究指出，pH值对预测新生儿不良结局的价值可能不如阿普加评分。

局限性与展望

本研究的局限性包括纳入的原始研究数量有限、定义不一致以及未能按产次（初产妇 vs. 经产妇）进行亚组分析。未来研究需要更大样本、更统一的标准，并探索第二产程时长与婴儿长期神经发育等远期结局的关系。同时，报告连续变量（如具体pH值）而非仅分类变量，将有助于提高数据的透明度和可比性。

结论

综上所述，当前证据表明，在接受硬膜外镇痛、单胎头位的健康产妇中，第二产程延迟用力至少能产生与立即用力相似的新生儿结局。延迟用力并未增加新生儿酸中毒的风险，且第二产程持续时间与酸中毒无显著关联。因此，在密切监测下，适当延迟用力可被视为一种安全的选择。但受限于证据质量，此结论需谨慎看待，有待更高质量的研究进一步验证。