强化血压控制对顽固性高血压患者心血管结局的影响：基于STEP试验的深入解析

本研究针对顽固性高血压（Resistant Hypertension，定义为使用≥3种降压药物仍无法控制或需≥4种药物才能控制血压）这一临床难题，通过分析STEP试验数据，首次证实强化血压控制（目标SBP<130 mmHg）较标准控制（130-150 mmHg）可显著降低36%心血管事件风险（HR 0.36，95%CI 0.14-0.93），且不增加不良反应。该研究为优化高危人群血压管理策略提供了直接循证依据。

　　

高血压是全球心血管疾病的首要可干预危险因素，而顽固性高血压患者更是临床管理的"硬骨头"——这类患者即使联合使用3种以上降压药物，血压仍难以达标，其心血管风险较普通高血压患者升高78%（HR 1.78）。随着2018年ACC/AHA指南将高血压诊断标准下调至130/80 mmHg，顽固性高血压的患病率激增至14-19%，但针对这一特殊人群的最佳血压控制目标始终缺乏高质量证据。

中国医学科学院阜外医院高血压中心的研究团队基于STEP试验（Strategy of Blood Pressure Intervention in Older Hypertensive Patients）开展了一项开创性研究。这项多中心随机对照试验将8511例老年高血压患者分为强化降压组（SBP目标110-130 mmHg）和标准降压组（130-150 mmHg），其中344例符合顽固性高血压定义。研究人员采用自动化血压监测设备（Omron Healthcare）进行标准化诊室和家庭血压测量，通过Fine-Gray竞争风险模型分析心血管结局。

主要发现

1. 心血管获益显著：在3.17年随访中，强化降压使顽固性高血压患者主要复合终点（卒中、急性冠脉综合征、心衰等）风险下降64%，绝对风险降低5.29%，每治疗19例即可预防1例事件。这一获益程度显著高于非顽固性高血压患者（NNT=102）。

2. 结果稳健可靠：研究采用三种国际标准定义顽固性高血压（2023 ESH指南、2008/2018 ACC/AHA标准），并排除"白大衣效应"导致的假性顽固高血压，结果均显示一致获益。在通过家庭血压监测确认的"真性顽固高血压"亚组中，强化降压仍呈现54%的风险降低趋势（HR 0.54）。

3. 安全性良好：强化降压未增加低血压、晕厥、肾功能恶化（eGFR下降≥30%）等不良事件风险，两组在低血压（4.8% vs 1.9%）、肌酐升高（5.9% vs 7.6%）等指标上无统计学差异。

4. 风险分层价值：研究首次量化显示顽固性高血压患者心血管风险较普通高血压患者升高78%（调整后HR 1.78），这一关联独立于年龄、BMI、糖尿病等传统危险因素。

这项发表在《European Journal of Preventive Cardiology》的研究具有重要临床意义：首次在当代血压标准（<130/80 mmHg）框架下证实，对顽固性高血压这一高危群体实施强化降压策略，可在不增加安全风险的前提下获得超额心血管保护效益。研究结果为2023 ESH指南的临床实践提供了关键补充，提示对于顽固性高血压患者，不应因治疗难度大而降低血压控制标准，反而需要更积极地调整治疗方案。未来研究可进一步探索药物联合策略、器械治疗（如肾动脉去神经术）与强化血压目标的协同效应。

（图示：强化降压组在主要终点事件上的显著优势）