口服补体因子B抑制剂iptacopan成功治疗移植相关血栓性微血管病：一例高危青少年病例研究

这篇病例研究报道了首例采用口服补体因子B抑制剂iptacopan成功治疗高危移植相关血栓性微血管病（TA-TMA）的青少年患者。该17岁男性患者在造血干细胞移植（HSCT）后出现多器官衰竭，通过抑制补体替代途径（AP）关键因子B，患者乳酸脱氢酶（LDH）、尿蛋白/肌酐比（ACR）及C5b-9水平显著改善，血小板和触珠蛋白（HAPT）恢复，证实靶向补体上游通路的治疗策略可突破现有C5抑制剂（如eculizumab）的局限性。

　　

引言

移植相关血栓性微血管病（TA-TMA）是造血干细胞移植（HSCT）后致死率高达50%-90%的严重并发症，其发病机制涉及补体替代途径（AP）异常激活引发的内皮损伤和微血栓形成。"三打击假说"阐释了遗传易感性、预处理毒性及感染/药物等叠加因素共同导致补体级联反应失控。传统治疗如血浆置换和C5抑制剂eculizumab虽能阻断末端补体通路，但无法抑制C3转化酶扩增环，存在血管内溶血（IVH）残留和血管外溶血（EVH）风险。

病例展示

一名17岁男性在异基因外周血干细胞移植（MSD-PBSCT）后35天出现腹痛、少尿及精神萎靡。实验室检查显示：血小板（PLT）27×10⁹/L，乳酸脱氢酶（LDH）615 U/L，尿白蛋白/肌酐比（ACR）342.277 mg/g，补体终末复合物C5b-9达739 ng/mL（正常值75-219），外周血破碎红细胞>1%，符合TA-TMA诊断标准。初始采用血浆置换和单次eculizumab（900 mg）治疗无效后，改用口服iptacopan（200 mg bid）。

治疗转归

用药10周后关键指标显著改善：ACR降至29.78 mg/g，C5b-9恢复至163 ng/mL，PLT升至146×10⁹/L，HAPT从<0.06 g/L回升至0.38 g/L。同步合并的EB病毒（EBV）、巨细胞病毒（CMV）和肺炎克雷伯菌感染经靶向抗感染治疗后清除。影像学显示肺部渗出灶吸收，肝肾功能恢复正常。

机制探讨

Iptacopan通过特异性结合补体因子B，阻断其被因子D裂解为Bb和Ba片段，从而抑制C3bBbP（C3转化酶）形成，彻底中断AP的放大环路。相较于仅作用于C5的eculizumab，这种上游抑制能同时控制IVH和C3b介导的EVH。病例中C5b-9水平快速下降印证了其对膜攻击复合物（MAC）形成的阻断效果，而血小板和触珠蛋白恢复则反映微血管内皮修复进程。

临床启示

该案例为高危TA-TMA提供了新的治疗范式：①口服制剂便利性优于静脉给药的C5抑制剂；②靶向补体上游可规避传统治疗的"补体逃逸"现象；③需警惕免疫抑制状态下合并感染的风险。未来需扩大样本验证iptacopan在TA-TMA中的疗效，尤其关注其对长期生存率和移植后并发症的影响。