急性大动脉闭塞缺血性卒中患者取栓术后脉压与功能预后及死亡率的关系：一项多中心回顾性研究

本研究针对急性大动脉闭塞(AIS-LVO)患者血管内取栓术(EVT)后血压管理缺乏共识的临床难题，通过分析587例患者的12项术后血压参数，首次发现24小时内平均脉压(PP>57.39 mmHg)是预测3个月不良功能预后(mRS 4-6)、症状性颅内出血(sICH)及短期死亡的独立危险因素(aOR 2.39)，其预测效能(AUC=0.661)优于单纯收缩压或舒张压监测，为优化EVT术后血压管理策略提供了新依据。

　　

在急性缺血性卒中治疗领域，大动脉闭塞(LVO)引发的病例虽仅占三分之一，却造成了过半数的卒中相关残疾和死亡。自2016年以来，血管内取栓术(EVT)已成为这类患者的金标准治疗，但令人困惑的是，即使手术成功实现血管再通(达到eTICI 2B/3级)，仍有近半数患者最终死亡或遗留严重残疾。这种"成功手术≠良好预后"的现象，将研究目光引向了术后管理环节——特别是血压调控这个充满争议的领域。目前指南仅简单推荐将血压控制在180/105 mmHg以下，但越来越多的证据表明，这种"一刀切"的标准可能并不适合所有患者。更棘手的是，近年多项临床试验得出的结论相互矛盾：ENCHANTED2/MT研究显示强化降压(SBP<120 mmHg)有害，而BP-TARGET试验却提示中等强度降压(SBP 100-129 mmHg)可能安全。这种混乱局面让临床医生陷入"降压怕缺血，不降压怕出血"的两难境地。

浙江大学医学院附属第二医院卒中中心的研究团队另辟蹊径，将研究焦点从传统的收缩压监测转向脉压(PP)这个被忽视的指标。他们通过对587例接受EVT治疗的急性大动脉闭塞患者进行系统性分析，发现术后24小时平均脉压与临床结局存在惊人的相关性。这项发表在《Scientific Reports》的研究首次证实，脉压不仅是血压波动的"温度计"，更是预后的"风向标"。

研究人员采用了多项关键技术方法：通过电子病历系统收集49项临床变量构建多维度数据库；采用标准化方案监测术后血压（前2小时每15分钟、3-6小时每30分钟、7-24小时每小时测量）；运用限制性立方样条(RCS)分析脉压与结局的剂量-效应关系；通过多因素logistic回归校正11项混杂因素；并采用受试者工作特征曲线(ROC)确定最佳临界值。所有统计分析均使用SPSS 26和R 4.0.5软件完成。

研究结果部分呈现了一系列重要发现：

1. 基线特征分析显示：不良预后组患者年龄更大(72.48±12.13 vs 64.69±13.45岁)、NIHSS评分更高(>14分者占74.85% vs 53.64%)，且更多合并高血压(71.47% vs 55.56%)和糖尿病(24.85% vs 11.11%)。值得注意的是，前循环梗死患者预后显著优于后循环患者。

2. 血压参数比较发现：与良好预后组相比，不良预后组呈现"三高一低"特征——更高的平均收缩压(SBP)、最大SBP和脉压(PP)，以及更低的舒张压(DBP)。其中平均PP的组间差异最为显著(P<0.001)。

3. 多因素回归分析证实：校正年龄、血管再通状态等混杂因素后，平均PP>57.39 mmHg使3个月不良预后风险增加2.39倍(95%CI 1.58-3.62)，其预测效力优于其他血压参数。RCS分析显示PP与不良预后呈线性剂量反应关系。

4. 亚组分析揭示：在年龄<80岁、前循环梗死及多次取栓(>3次)的患者中，控制PP<57.39 mmHg带来的临床获益尤为显著，这为个体化治疗提供了重要依据。

讨论部分深入阐释了这项研究的临床价值。脉压作为反映动脉僵硬度的重要指标，其升高可能通过双重机制恶化预后：一方面，增高的脉压波动会冲击脆弱的血脑屏障，增加出血转化风险；另一方面，它可能损害缺血半暗带的血流自动调节功能，加剧继发性脑损伤。特别值得注意的是，在ENCHANTED2/MT等临床试验中，强化降压虽然降低了收缩压，但可能无意中扩大了脉压——这或许解释了为何降压反而导致不良结局。研究建议临床医生在选择降压药物时，应优先考虑钙通道阻滞剂等能同步降低收缩压、维持舒张压的药物，而非单纯追求收缩压达标。

该研究的创新性在于首次系统评估了EVT术后脉压的预后价值，并确定了57.39 mmHg这个具有临床操作性的临界值。其发现为破解当前血压管理困局提供了新思路：将监测重点从单一的收缩压数值，转向更全面的脉压管理。未来研究需要探索脉压是否可作为可干预的治疗靶点，而不仅是预后标志物。同时，研究者也坦承研究的局限性：回顾性设计可能遗留未测量的混杂因素，非侵入性血压监测可能存在计算误差，且未能详细记录降压药物种类等信息。这些都为后续前瞻性研究指明了改进方向。