淋巴结阳性上尿路尿路上皮癌的减瘤性肾输尿管切除术：一项改善生存预后的多中心研究

本研究针对临床淋巴结阳性(N+)上尿路尿路上皮癌(UTUC)的治疗困境，通过多中心回顾性分析比较了减瘤性肾输尿管切除术(RNU)与单纯系统治疗的疗效。结果显示，接受RNU治疗的患者5年总生存率(OS)达38.5%，显著优于非手术组的0%（p<0.001），证实手术干预可独立改善N+UTUC患者的生存预后，为临床实践提供了重要循证依据。

　　

上尿路尿路上皮癌(UTUC)是一种罕见但恶性程度高的肿瘤，占所有尿路上皮癌的5-10%。当肿瘤发生淋巴结转移时，传统治疗以系统化疗为主，但患者5年生存率不足20%，临床亟需更有效的治疗策略。在这一背景下，台北慈济医院佛教慈济医疗基金会泌尿外科联合台湾19家医疗中心，开展了一项跨越34年的大型回顾性研究，探索减瘤性肾输尿管切除术在淋巴结阳性UTUC治疗中的价值。

研究团队分析了1988-2022年间5,301例UTUC患者数据，筛选出288例初诊为临床N+的患者，其中239例接受RNU治疗。通过创新的重叠加权法平衡基线差异后发现，手术组患者不仅3年总生存率(46.8%)显著高于非手术组(13.9%)，癌症特异性生存率(CSS)也呈现相似优势(58.6% vs 0%)。值得注意的是，吸烟史被证实是独立危险因素，会使死亡风险增加51%。

研究采用三项关键技术方法：(1)多中心病历回顾收集19家医院的临床病理数据；(2)应用重叠加权法(overlap weighting)控制选择偏倚；(3)通过台湾全民健康保险研究数据库验证生存结局。主要终点指标包括OS和CSS，采用Cox比例风险模型进行多因素分析。

主要研究结果

1. 基线特征：RNU组与非手术组在肿瘤大小(≥3cm占75.3% vs 26.5%)、临床T分期(cT3/4占45.2% vs 73.5%)存在显著差异，但重叠加权后达到平衡。

2. 生存分析：

   
   显示RNU组5年CSS达39.3%，而非手术组3年内全部死亡。多因素分析证实未接受RNU是死亡的独立预测因子(HR=2.19)。

3. 辅助治疗影响：58.2%手术患者接受化疗(29.7%为辅助化疗)，但亚组分析显示即使未接受新辅助/辅助化疗，RNU仍能显著改善预后(p<0.0001)。

讨论与意义

这项研究首次大规模证实了减瘤性RNU在N+UTUC治疗中的生存获益，挑战了当前以系统治疗为主的指南推荐。手术可能通过以下机制发挥作用：(1)消除影像学假阳性病例(病理证实43%患者实际为pN0)；(2)减轻肿瘤负荷增强后续治疗效果；(3)提供准确病理分期指导个体化治疗。研究同时发现61.5%的手术患者接受了淋巴结清扫，这一比例显著高于国际报道的15-30%，反映了台湾医疗团队对手术根治性的重视。

该成果为UTUC治疗策略提供了重要循证依据，提示对于选择性N+患者（如单发病灶、ASA分级较低者），应考虑将RNU纳入综合治疗方案。未来需要前瞻性研究验证最佳手术时机（新辅助化疗前后）以及生物标志物指导的患者选择标准。论文发表于《Scientific Reports》，为这一临床难题提供了亚洲人群的高质量证据。