非创伤性前尿道闭塞性狭窄的个体化尿道重建术：疗效分析与决策树构建

《African Journal of Urology》：Outcome analysis and decision tree in the management of obliterated non-traumatic anterior urethral strictures: a case series

针对前尿道闭塞性/近闭塞性狭窄这一复杂临床难题，RAJIV KORE团队开展了一项回顾性研究，系统评估了45例患者接受7种个体化尿道成形术（urethroplasty）的疗效。研究证实，基于狭窄类型（COS/NOS）、位置、长度及海绵体纤维化（spongio-fibrosis）程度制定的决策树，可显著改善患者AUA症状评分、尿流率及PVR，总体复发率仅13%，为临床精准管理提供了重要循证依据。

　　

尿道狭窄疾病（USD）是泌尿外科常见且棘手的临床问题。在过去三十年中，其治疗策略取得了显著进展。其中，非创伤性病因导致的前尿道狭窄尤为特殊，其病理进程常沿尿道纵向进展，而闭塞性（completely obliterated stricture, COS）或近闭塞性（nearly obliterated stricture, NOS）狭窄是这一群体中的复杂亚型。这类狭窄通常由医源性操作（如经尿道器械检查、导尿）、硬化性苔藓（Lichen Sclerosus, LS）或坏死性感染后遗症引起，因尿道管腔严重狭窄甚至完全闭塞，常伴有不同程度的海绵体纤维化（spongio-fibrosis），甚至合并尿瘘、感染，治疗极具挑战性。尽管尿道重建技术不断发展，但对于如何系统化、个体化地处理这类特殊狭窄，仍缺乏公认的指南。发表在《African Journal of Urology》上的这项研究，正是为了填补这一空白，通过分析45例患者的临床数据，旨在提出一套行之有效的管理策略与决策路径。

研究者主要依托术前影像学评估（如RGU、VCUG）、尿道镜检查以及术中观察，根据狭窄的闭塞程度（COS/NOS）、位置（球部、阴茎部或球阴茎部）、长度、是否存在尿瘘或感染以及海绵体纤维化程度，将患者分流至七种不同的重建技术路径。这些技术核心在于利用自体组织（如口腔黏膜移植物BMG、局部皮瓣）来重建足够宽大的尿道管腔。

结果

1. 患者基线特征与狭窄分类

本研究共纳入45例患者，平均年龄49岁。病因分析显示，医源性因素占主导（67%），其次为LS（29%）和坏死性阴囊感染（4%）。根据尿道管腔通畅度，24例（53%）被定义为COS，21例（47%）为NOS。狭窄位于球部者占38%，阴茎部占35%，球阴茎部占27%。绝大多数患者（84%）术前需留置耻骨上膀胱造瘘管（SPT）。

2. 七种手术方式的临床应用与结局

研究详细描述了七种手术方式及其对应的患者群体：

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  腹侧入路双重面尿道成形术（DFU）：适用于NOS且残留部分管腔者。通过腹侧切开尿道，背侧切开尿道板并侧移，植入BMG，再行腹侧补片移植。
  
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  背侧入路DFU：适用于管腔极细的NOS或海绵体纤维化轻微的COS。通过背侧切开尿道，在海绵体背侧及阴茎海绵体白膜上分别植皮，构建新尿道。
  
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  背侧入路联合腹侧嵌片DFU：为背侧入路的改良，适用于长段NOS/COS。在背侧切开后，再纵向切开腹侧尿道板，植入BMG。
  
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  切除端端吻合或扩大吻合术：适用于球部COS且狭窄段<5cm者。切除纤维化段后直接吻合或背侧以BMG/包皮内板扩大吻合。
  
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  单阶段包皮/远端阴茎皮肤管状成形术：适用于球部COS段>5cm且无法端端吻合者。利用包皮或阴茎远端无毛皮肤形成管状桥接缺损。
  
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  单阶段复合尿道成形术（BMG+皮瓣）：适用于长段阴茎或球阴茎部COS，且皮瓣材料不足时。BMG形成新尿道背侧壁，皮瓣形成腹侧壁。
  
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  两阶段重建术：适用于伴有尿瘘、感染的复杂NOS。第一阶段切开狭窄段，6个月后第二阶段切开并加宽尿道板后 tubularization。
  
  各术式病例分布及复发情况见表1。腹侧入路DFU（27%）和背侧入路DFU（33%）是最常用的两种术式。总体并发症发生率为13%，均为Clavien-Dindo I-IIIa级轻微并发症。平均随访34个月后，6例（13%）出现复发需行扩张或内切开术。

3. 疗效评价

术后患者AUA症状评分从21分显著改善至7分，最大尿流率从6 ml/s提升至19 ml/s，残余尿量（PVR）从210 ml降至20 ml，客观指标证实了治疗的有效性。

4. 治疗决策树

基于上述实践，研究者总结出如图8所示的治疗决策算法，为临床医生提供了清晰的导航路径。

结论与讨论

本研究通过系统分析45例前尿道闭塞性/近闭塞性狭窄的个体化治疗结局，证实了基于严格分型决策的尿道重建术可获得显著的功能改善和可接受的并发症/复发率。研究强调，成功的关键在于精确评估狭窄特征（尤其是管腔大小和海绵体纤维化程度），并据此选择最适术式。例如，对于有残留管腔的NOS，腹侧或背侧入路的DFU能有效扩大管腔；而对于完全闭塞或伴有严重纤维化的长段狭窄，则可能需要切除吻合、管状成形甚至两阶段手术。本研究提出的决策树整合了现有多种先进技术，如Palminteri描述的腹侧DFU、Gelman倡导的背侧DFU及其改良术式、McAninch皮瓣等，并将其系统化，为处理这类复杂病例提供了实用框架。尽管本研究为回顾性且部分术式病例数有限，但其结果与既往文献报道的成功率相吻合。总之，该研究凸显了对闭塞性尿道狭窄采取系统化、个体化治疗路径的重要性，其提出的决策树有望成为临床医生应对这一挑战的有力工具。未来需要更大规模、前瞻性的多中心研究进一步验证这些发现。