超声引导下甲状腺乳头状癌侧颈淋巴结转移的精准清扫策略：基于II/Vb水平转移风险预测的临床研究

本文聚焦甲状腺乳头状癌（PTC）侧颈淋巴结转移（LLNM）的手术范围争议，通过回顾性分析63例N1b期患者数据，提出超声（US）联合病理特征（如甲状腺外扩展ETE、转移淋巴结>2cm）可精准预测II/Vb水平转移风险，为优化选择性颈清扫（SLND）范围提供循证依据，显著降低术后肩功能障碍等并发症。

　　

背景

甲状腺乳头状癌（PTC）发病率持续上升，虽10年生存率超91%，但20-90%患者初诊即伴区域淋巴结转移（LNM），其中侧颈N1b期疾病预后较差。淋巴结转移通常由中央区经IIa→III→IV→Vb路径进展，但跳跃转移率约9.5%。目前争议焦点在于侧颈清扫范围：广泛清扫可能增加脊髓副神经（SAN）损伤等并发症，而局限清扫或遗漏隐匿转移。

方法

研究纳入2020-2024年单中心63例N1b期PTC患者（78次清扫），术前均由同一位放射科专家行超声评估。手术采用标准SLND（IIa/III/IV/Vb水平），术中神经监测保护SAN等结构。通过多因素回归分析II/Vb转移的独立预测因子。

结果

转移模式：

• 水平II/III/IV/Vb转移率分别为58.9%/78.2%/76.9%/11.5%

• 91%病例存在多水平转移，最常见为II+III+IV三联模式（32%）

• 水平IIb转移率仅10%，但3例无IIa转移者出现IIb转移

超声效能：

• 水平III/IV检出敏感性高（70%/75%），但II/Vb仅41.9%/44.4%

• 水平Vb特异性达87%，病理一致性最佳（κ=0.288）

风险预测：

• ETE使II/Vb转移风险分别增加7.88/6.91倍

• 转移淋巴结>2cm时风险激增18.58/11.32倍

并发症：

• 11%患者出现暂时性肩功能障碍

• 永久性喉返神经损伤率1.6%

讨论

与既往研究对比，水平IIa高转移率（53.8%）支持其常规清扫，而IIb清扫应个体化：当存在ETE、大淋巴结或多水平转移时需考虑，否则可借助术中冰冻切片决策。水平Vb转移多伴四水平受累（77.8%），但超声阴性且淋巴结<2cm时可豁免清扫。

结论

提出风险分层策略：

1. 所有N1b患者常规清扫IIa/III/IV

2. IIb清扫限于术中IIa阳性或高风险特征（ETE/大淋巴结）

3. Vb清扫仅用于影像阳性或多水平转移者

   该方案平衡肿瘤控制与生活质量，为PTC精准手术提供新范式。