脉冲场消融与高功率短时/极高功率短时肺静脉隔离术的比较：系统评价及基于Kaplan-Meier方法的个体患者数据重建的荟萃分析

《Hematology, Transfusion and Cell Therapy》：Pulsed field ablation vs high-power short duration/very high-power short duration pulmonary vein isolation—Systematic review and meta-analysis with Kaplan-Meier reconstructed individual patient data

肺静脉隔离术中脉冲场消融（PFA）较高压短时消融（HPSD/VHPSD）在降低房性心律失常（ATa）复发率（15% vs 25%）及缩短总操作时间（少29.67分钟）方面更优，但PFA组透视时间更长，两组并发症率相似。

　　在心脏电生理领域，治疗心房颤动（AF）等心律失常的方法持续演进，其中导管消融术因其较高的疗效而被广泛采用。近年来，一种名为脉冲场消融（Pulsed Field Ablation, PFA）的技术逐渐引起关注，因其能够在减少手术时间的同时保持与传统消融方式相当的疗效。本研究通过系统回顾和荟萃分析，对PFA与高功率/超高功率短时消融（High-Power/Very High-Power Short-Duration, HPSD/VHPSD）消融术在治疗心房颤动方面的效果、手术时间及安全性进行了比较。

### 背景与研究意义

心房颤动是临床上最常见的持续性心律失常之一，尤其在阵发性心房颤动（Paroxysmal Atrial Fibrillation, PAF）患者中更为常见。传统的导管消融术，如射频消融，虽然在一定程度上能够有效控制心房颤动，但其手术时间较长，这不仅增加了患者等待的时间，还可能影响治疗效果。较长的手术时间可能导致患者在手术过程中出现更多的并发症，如血管损伤、心包填塞等，同时也会增加患者心理负担和医疗成本。

为了应对这些问题，HPSD/VHPSD消融术被开发出来，它通过在短时间内使用较高功率的电流来实现心房颤动的隔离。这种技术显著缩短了手术时间，同时保持了与传统消融术相当的疗效。然而，HPSD/VHPSD消融术在长期效果上仍存在一定的不确定性，尤其是在复发率方面。与此同时，PFA作为一种新型消融技术，利用电场而非热能来破坏异常电活动的组织，具有减少组织损伤、提高手术安全性等潜在优势。因此，比较PFA与HPSD/VHPSD消融术的疗效、手术时间及安全性，对于优化治疗策略具有重要意义。

### 研究方法与数据来源

本研究遵循Cochrane系统综述指南，并按照PRISMA声明进行报告。研究者通过PubMed、SCOPUS、Europe PMC和ScienceDirect等数据库，检索了截至2025年4月16日的相关文献。最终纳入了8项研究，涵盖了1411名接受PFA或HPSD/VHPSD消融术的患者。这些研究主要为回顾性观察性研究，少数为前瞻性研究。

研究中定义了“心房快速性心律失常复发”（Atrial Tachyarrhythmia, ATa）为术后3个月空白期后，通过动态心电图或心电图检测到持续超过30秒的心房颤动、心房扑动或心房心动过速。主要结局指标包括ATa复发率、重复消融率、肺静脉再连接率、手术时间及X线曝光时间。此外，研究还评估了并发症的发生率，以进一步探讨两种消融术的安全性。

为了提高数据的准确性和可靠性，研究者使用Engauge Digitizer软件对Kaplan-Meier生存曲线进行了数字化处理，并通过“ipdfc”模块重建了个体患者数据（Individual Patient Data, IPD）。这种方法允许更精确地进行生存分析和Cox比例风险模型回归分析，从而更全面地评估ATa复发的风险。同时，研究还采用了随机效应模型进行分析，以处理不同研究之间的异质性。

### 研究结果

分析结果显示，PFA组的ATa复发率为15%（95%置信区间为11%–19%），而HPSD/VHPSD消融术组的复发率为25%（95%置信区间为21%–29%）。两者之间的差异具有统计学意义，PFA组的复发风险显著低于HPSD/VHPSD组（OR为0.57，95% CI为0.40–0.81，P = 0.002；I2 = 31.4%，P = 0.374）。这一结果表明，PFA在减少心房快速性心律失常复发方面具有潜在优势。

此外，研究还发现，PFA组的重复消融率与HPSD/VHPSD组之间没有显著差异（OR为0.67，95% CI为0.37–1.19，P = 0.172；I2 = 2.75%，P = 0.779）。这说明PFA在降低需要重复手术的概率方面表现良好。肺静脉再连接率方面，PFA组为32%（95% CI为24%–39%），HPSD/VHPSD组为35%（95% CI为30%–41%），两者之间也没有显著差异（OR为0.84，95% CI为0.53–1.34，P = 0.473；I2 = 6.56%，P = 0.628）。这表明两种消融术在肺静脉再连接方面的效果相近。

在手术时间方面，PFA组的平均手术时间比HPSD/VHPSD组减少了约29.67分钟（95% CI为–38.31至–21.03分钟；P < 0.001；I2 = 89.4%，P < 0.001）。这一结果表明，PFA在提高手术效率方面具有明显优势。然而，X线曝光时间在PFA组显著增加，平均为8.66分钟（95% CI为6.38–10.95分钟；P < 0.001；I2 = 95.8%，P < 0.001）。这可能与PFA手术中需要频繁使用X线确认导管位置有关，但并未影响其整体安全性。

并发症的发生率在两组之间没有显著差异（OR为0.94，95% CI为0.44–2.03，P = 0.342；I2 = 33%，P = 0.883）。最常见的并发症包括血管穿刺部位的问题，如股动脉或静脉的血肿、假性动脉瘤等。此外，心包填塞和中风或短暂性脑缺血发作（TIA）也是值得关注的并发症。尽管PFA组的X线曝光时间较长，但其总体并发症发生率与HPSD/VHPSD组相似，这表明PFA在安全性方面表现良好。

### 亚组分析与异质性探讨

进一步的亚组分析显示，PFA在减少ATa复发方面的优势并未受到阵发性心房颤动、性别、年龄、高血压或左心室射血分数（LVEF）等因素的显著影响。这表明，无论患者的基线特征如何，PFA在长期控制心房颤动方面都具有较好的效果。然而，研究中发现各研究之间的异质性较高，尤其是在手术时间和X线曝光时间方面。这可能与不同研究中使用的消融技术（如HPSD和VHPSD）存在差异有关，也可能是由于研究设计和患者群体的不同所致。

此外，研究者通过Meta回归分析进一步探讨了可能影响ATa复发率的变量，发现这些变量对PFA的效果没有显著影响。这表明，PFA的疗效具有一定的普遍性，不依赖于特定的患者特征。然而，研究也指出，由于纳入的研究多为回顾性观察性研究，缺乏随机对照试验的支持，因此需要更多的高质量研究来验证这些结果。

### 图表与分析

为了更直观地展示研究结果，研究者使用了Kaplan-Meier生存曲线和Cox比例风险模型进行分析。重建的Kaplan-Meier曲线显示，PFA组在术后7个月后的ATa复发率显著低于HPSD/VHPSD组。这一趋势在后续的Cox回归分析中得到了进一步支持，PFA组的ATa复发风险显著降低（HR为0.68，95% CI为0.48–0.97，P = 0.033）。这些结果表明，PFA不仅在短期效果上优于传统消融术，而且在长期控制心律失常方面也表现出色。

在手术时间方面，PFA组的平均手术时间显著缩短，而X线曝光时间则相对延长。这可能与PFA手术中需要更多时间确认导管位置有关。然而，尽管X线曝光时间增加，但PFA组的总体并发症发生率并未显著上升，这表明PFA在提高手术效率的同时，能够有效控制风险。

### 讨论与临床意义

研究结果表明，PFA在减少心房快速性心律失常复发方面具有潜在优势，同时能够显著缩短手术时间。这一发现对于优化心脏消融术的治疗策略具有重要意义，尤其是在需要快速干预的患者群体中。此外，PFA组的并发症发生率与HPSD/VHPSD组相似，这表明PFA在安全性方面也具有竞争力。

然而，研究也指出了一些局限性。首先，纳入的研究多为回顾性观察性研究，缺乏随机对照试验的支持，这可能影响结果的可靠性。其次，研究的随访时间相对较短，多数研究仅随访了12个月，这限制了对长期效果的评估。此外，部分研究在报告基线特征时存在不一致，尤其是左心房直径等关键参数，这可能影响Meta回归分析的准确性。

研究者还讨论了PFA与其他消融技术的比较。例如，与传统的射频消融相比，PFA在减少组织损伤、提高手术安全性方面具有优势。然而，PFA的疗效是否优于其他消融方式，仍需更多研究支持。此外，PFA是否能够减少肺静脉再连接的发生率，仍存在争议。尽管部分研究指出PFA可能减少肺静脉再连接，但其他研究并未支持这一结论。

### 未来研究方向

本研究的结论表明，PFA在减少心房快速性心律失常复发方面具有一定的潜力，同时能够缩短手术时间。然而，由于研究方法的局限性，这些结果仍需进一步验证。因此，研究者建议未来开展更多的随机对照试验，以提供更可靠的证据支持PFA的临床应用。此外，研究还指出，需要进一步探讨PFA与其他消融技术（如射频消融）的长期效果，以及不同患者群体对PFA的反应差异。

在技术层面，研究者提到PFA的单次消融特性可能有助于减少手术时间，但其学习曲线较长，这可能影响初期的手术效率。因此，未来的研究应关注如何缩短PFA的学习曲线，提高医生的操作熟练度，从而进一步优化手术流程。此外，研究还指出，PFA在进行肺静脉隔离时，可能需要更多的消融应用，这可能增加血液稀释的风险，因此需要进一步探讨其安全性。

### 结论

综上所述，PFA在减少心房快速性心律失常复发方面具有一定的优势，同时能够显著缩短手术时间，且并发症发生率与HPSD/VHPSD消融术相似。然而，由于纳入的研究多为回顾性观察性研究，结果的可靠性仍需进一步验证。因此，未来需要更多的高质量研究，尤其是随机对照试验，以全面评估PFA的长期疗效和安全性。此外，研究还指出，PFA在某些特定患者群体中可能具有更好的效果，因此需要进一步探讨其在不同患者亚组中的应用价值。