重症监护病房中医患家庭共同决策的困境与优化路径：一项质性观察研究

这篇研究通过质性观察方法，深入分析了中国ICU中医护人员与患者家属在共同决策（SDM）过程中的互动模式。研究发现，SDM实施程度受决策情境显著影响，尤其在终末期情境下，家属常陷入价值观冲突与决策困境。研究呼吁建立跨专业协作（IP-SDM）模型，以改善患者偏好缺失和家属决策负担问题。

　　

重症监护病房中的共同决策现状分析

研究背景与方法

重症监护病房（ICU）的共同决策（SDM）是平衡医疗专业性与患者自主权的关键环节。该研究采用质性内容分析法，对苏州大学附属第一医院ICU在2022年7-12月期间的40例医患家庭对话进行录音转录，聚焦入院时、病情变化时和终末期三种决策情境。研究对象为APACHE II评分>25且无决策能力的危重患者家属，通过NVIVO 11软件进行编码分析，Cohen’s κ系数达0.81，确保编码可靠性。

决策情境的阶段性特征

在入院阶段（12例），医师主导了93%的常规治疗决策，家属因突发性危机处于信息接收端。病情变化阶段（15例）涉及气管切开等侵入性操作选择，医师更频繁使用医学术语（如"血流动力学不稳定"），仅23%的对话详细解释利弊。终末期情境（13例）凸显伦理冲突，37%的家属因"孝道文化"坚持无效治疗，与医师的医学判断形成拉锯。值得注意的是，终末期对话中仅28%提及患者生前意愿，凸显代理决策的局限性。

SDM三阶段的实施缺陷

信息交换阶段存在显著不对称——医师平均用62%时间陈述病情，但仅9%确认家属理解程度。谈判阶段的问题更突出：83%的终末期对话未明确决策节点，且仅1例医师主动询问家属希望的决策参与度。在决策达成阶段，经济因素成为重要变量，41%的家属因高额费用（如CRRT治疗日均花费>5000元）要求调整方案。

文化因素与决策困境

研究揭示了独特的文化悖论：尽管78%家属声称"尊重患者意愿"，但实际仅12%能具体描述患者价值观。这种矛盾源于中国家庭集体决策传统，62%的家属担忧"放弃治疗"会招致社会谴责。更值得关注的是决策后心理影响——随访显示54%家属出现中度以上决策后悔量表（DRS）评分，尤其在撤除呼吸支持病例中最为显著。

跨学科协作的优化路径

研究建议推行跨专业SDM（IP-SDM）模型，整合伦理委员会、心理医师等多方资源。具体措施包括：开发患者预立医疗指示（AD）教育模块，采用SPIKES沟通框架训练医护，以及建立"家庭决策支持小组"。这些干预在试点中使家属决策满意度提升32%，但需注意不同情境的差异化策略——常规治疗仍需要医师主导，而价值敏感型决策则应强化家属参与。

研究启示与局限

该研究首次系统揭示了中国ICU中SDM的动态特征，但单中心设计和日间数据收集可能影响结论外推性。未来研究可结合眼动追踪等技术，深入分析非语言沟通对决策的影响。这些发现为改善危重症医疗决策质量提供了重要实证依据。