腹腔镜下卵巢打孔术对比阶梯式促性腺激素疗法治疗对序贯来曲唑+HMG促排卵抵抗的无排卵型PCOS不孕患者的疗效评估：一项随机对照试验

本研究针对对序贯来曲唑+人绝经期促性腺激素(HMG)促排卵抵抗的无排卵型多囊卵巢综合征(PCOS)不孕患者，通过随机对照试验比较腹腔镜下卵巢打孔术(LOD)与阶梯式促性腺激素疗法的疗效。结果显示LOD组优势卵泡(>16mm)形成率显著提高至93.25%，临床妊娠率达54.28%，且显著降低AMH水平(15.2→10.2ng/ml)，为顽固性PCOS不孕提供更优治疗方案。

　　

多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄女性常见的内分泌疾病，约70%患者伴有排卵障碍导致的不孕。虽然来曲唑联合人绝经期促性腺激素(HMG)的序贯促排卵方案是常规治疗手段，但临床发现约9-24%患者存在促排卵抵抗，表现为连续刺激14天仍无法形成>10mm的优势卵泡。这类顽固性病例如何选择后续治疗方案，成为生殖医学领域亟待解决的临床难题。

印度全印医学科学研究院妇产科的研究团队开展了一项开创性研究，通过随机对照试验直接比较腹腔镜下卵巢打孔术(LOD)与阶梯式促性腺激素疗法对促排卵抵抗型PCOS患者的疗效。研究纳入70例符合改良鹿特丹标准、对5mg来曲唑+HMG序贯促排无效的患者，随机分为LOD组和HMG阶梯治疗组。主要评估指标包括优势卵泡形成率、妊娠结局及代谢参数变化。

研究采用开放标签、随机对照试验设计。关键方法包括：1)严格筛选对标准促排方案抵抗的PCOS患者(AMH>6ng/ml)；2)LOD组采用标准化卵巢打孔技术；3)阶梯治疗组从月经第2天开始75IU HMG注射，根据卵泡反应调整剂量；4)通过超声监测卵泡发育，记录激素水平和代谢指标变化。

研究结果显示，LOD组展现出显著优势：优势卵泡形成率高达93.25%(83/89)，显著高于阶梯治疗组的28.20%(11/39)(P<0.001)。更令人振奋的是，LOD组有4例患者实现自然受孕，临床妊娠率达54.28%(19/35)，而阶梯治疗组仅为8.57%(3/35)。在持续妊娠率方面，LOD组45.71%(16/35)的表现也显著优于对照组的0%(P<0.001)。

机制研究发现，LOD能显著降低AMH水平(术前15.2±2.7ng/ml→术后10.2±4.4ng/ml)，同时观察到黄体生成素/卵泡刺激素(LH/FSH)比值、睾酮、空腹胰岛素、空腹血糖和胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)的改善趋势。这些变化为解释LOD改善卵巢反应性提供了内分泌学依据。

亚组分析显示，82.85%患者属于PCOS表型A(高雄激素+排卵障碍+多囊卵巢形态)，这类患者对LOD反应尤为显著。研究者推测，高AMH水平(>6ng/ml)和高窦卵泡计数(FNPO)可能是预测LOD疗效的重要指标。

该研究创新性地证实，对于标准促排方案失败的PCOS患者，LOD不仅能显著提高卵巢反应性和妊娠率，还能减少促性腺激素用量，降低治疗成本。特别是研究中发现的4例自然妊娠病例，提示LOD可能通过改善卵巢微环境恢复自发排卵功能。代谢指标的改善也表明，LOD可能带来超出生殖领域的多重获益。

这些发现为临床决策提供了高质量证据：对于促排卵抵抗的PCOS患者，尤其是表型A伴高AMH水平者，LOD应作为优先考虑的治疗选择。研究同时呼吁开展更大样本的长期随访，以评估LOD对卵巢储备功能的远期影响及其对代谢异常的持续改善作用。