综述：儿童肾上腺皮质癌的治疗与预后

这篇综述系统评估了儿童肾上腺皮质癌(ACC)的治疗策略与预后，强调手术切除是核心治疗手段（尤其对I/II期患者），而辅助治疗如术后化疗和米托坦(mitotane)可改善生存。文章整合了临床特征、病理诊断（Wieneke评分系统）、影像学特点（CT/MRI）及分子机制（TP53/β-catenin通路），为这一罕见恶性肿瘤（年发病率0.5-2例/百万）的个体化治疗提供循证依据。

　　

儿童肾上腺皮质癌：从诊断到精准治疗

临床特征与流行病学

儿童肾上腺皮质癌(ACC)是一种罕见的恶性内分泌肿瘤，年发病率仅0.5-2例/百万。其发病呈现双峰年龄分布，5岁以下和10岁以上为高发期，女性患者占比更高（男女比1:1.5）。与成人ACC不同，约95%的儿童ACC具有激素分泌功能，临床表现为男性化特征（80%）、库欣综合征（40%）或混合症状。

诊断技术进展

影像学评估：增强CT是首选方法，典型表现为直径>6 cm的异质性肿块，伴"网状"强化模式。约25%患儿初诊时已发生转移，肺和肝是常见转移部位，PET-CT联合颅脑MRI可提高远处转移检出率。

病理诊断挑战：Wieneke评分系统（区别于成人Weiss标准）通过9项参数（如肿瘤重量>400 g、核分裂>15/20 HPF）将肿瘤分为良性（≤2分）、交界性（3分）和高度恶性（≥4分）。该体系有效避免了儿童ACC的过度诊断。

分子机制与遗传关联

50%-80%的儿童ACC与TP53胚系突变相关（如Li-Fraumeni综合征），其他易感基因包括CTNNB1（β-catenin通路）和MEN1。这些发现提示遗传咨询的必要性，尤其对放疗需谨慎（TP53突变者易诱发二次肿瘤）。

分期与治疗策略

分期系统：

• 术前采用改良ENSAT分期（以5 cm为I/II期分界）

• 术后适用IPATR分期（按肿瘤重量≤200 g或>200 g分层）

• COG ARAR0332新增体积标准（200 cm³）

手术革新：开放手术仍是金标准，但经验丰富的中心可对<5 cm无浸润肿瘤尝试腹腔镜。静脉癌栓（如累及下腔静脉）并非绝对手术禁忌，联合血管外科可实现R0切除。

药物治疗突破：

• 米托坦：通过抑制类固醇合成和诱导肾上腺萎缩发挥作用，推荐血药浓度>14 mg/L

• EDP方案（依托泊苷+多柔比星+顺铂）使晚期患儿5年生存率提升至15.6%

• 靶向治疗：PD-1抑制剂帕博利珠单抗和酪氨酸激酶抑制剂卡博替尼展现潜力

预后影响因素

COG研究显示分期是核心预后指标：

• I期5年生存率95.2%

• IV期骤降至15.6%

  其他不良因素包括肿瘤重量>400 g、ENSAT分期≥III、Ki-67高表达等。值得注意的是，单纯雄激素分泌和年龄<4岁是保护性因素。

未来展望

多学科协作（MDT）模式成为治疗趋势，涵盖内分泌管理、3D重建技术指导手术和个体化基因组分析。对BRACC（临界可切除ACC）患儿，新辅助化疗可创造手术机会。随着分子分型的完善，靶向药物联合免疫治疗或将改写晚期ACC的治疗格局。