脓毒症急性期蛋白质与能量摄入对预后的影响：一项基于营养风险分层的回顾性队列研究

本研究针对脓毒症患者急性期营养支持策略的争议，通过回顾性队列分析602例NRS 2002≥3患者数据，首次揭示休克与非休克患者对能量摄入的差异化响应。研究发现休克患者晚期急性期（第3-7天）能量摄入每增加1 kcal/kg/day可降低3%的28天死亡率（HR 0.969），且达到75%能量目标组生存率显著改善（P=0.040），而非休克患者则表现为真菌感染率降低（P=0.006）。该研究为脓毒症个体化营养治疗提供了循证依据。

　　

脓毒症作为全球公共卫生负担，每年导致超1100万死亡病例，其高死亡率与急性期代谢紊乱密切相关。尽管营养支持被列为核心治疗手段，但关于"早期全量喂养"与"渐进式喂养"的争议持续20年未决——过度喂养可能抑制自噬，而不足喂养又加剧肌肉消耗。更棘手的是，现行指南的"一刀切"建议忽视了休克与非休克患者的病理生理差异，导致临床实践陷入"营养支持悖论"。

重庆医科大学附属第二医院重症医学科的研究团队通过一项历时6年（2017-2024）的回顾性队列研究，首次基于NRS 2002≥3的营养风险分层，系统评估了602例脓毒症患者急性期营养摄入与预后的关联。研究创新性地将急性期划分为早期（1-2天）和晚期（3-7天），采用Cox回归模型校正APACHE II、SOFA等21项混杂因素，发现休克患者晚期能量摄入与生存率呈显著剂量效应关系——当达到18.75 kcal/kg/day（目标值的75%）时，28天死亡率降低40%（P=0.040），且每增加1 kcal/kg/day带来3.1%的生存获益（HR 0.969）。这一发现突破了NUTRIREA-3试验的阴性结论，证实渐进式能量补充在休克亚群中的特殊价值。

研究采用三大关键技术方法：1）基于电子病历的回顾性队列设计，纳入标准严格遵循Sepsis 3.0定义；2）营养摄入量化采用理想体重（IBW）标准化计算，区分EN、PN及混合喂养途径；3）通过多因素Cox回归控制肿瘤、真菌感染等混杂因素，并采用Kaplan-Meier曲线进行生存分析。

研究结果
营养治疗与28天死亡率
晚期能量摄入展现"黄金窗口"效应：仅在休克患者中，第3-7天能量摄入与死亡率呈负相关（P=0.033），而早期（1-2天）摄入无统计学意义。达到75%能量目标的休克患者死亡率较不足50%组降低14.7个百分点（30.8% vs 45.5%）。

营养治疗与次要结局
非休克患者表现出独特的"感染防护"模式：达到50%能量目标可使真菌感染率降低10.7个百分点（11.8%→1.1%，P=0.006），腹腔感染率降低6.8个百分点（8.8%→2.0%，P=0.003），但机械通气天数等指标未见改善。

营养实施特征
临床实践中存在"早期EN（肠内营养）悖论"：虽61.1%患者在48小时内启动EN，但其生存优势未达统计学意义（P=0.256）。而EN+PN（肠外营养）混合喂养模式在休克患者中占比达52.6%，显著高于单纯EN组（P<0.001），提示临床实践中已自发形成"互补式"营养策略。

这项研究的重要价值在于首次证实：脓毒症急性期营养干预存在"时空特异性"和"人群异质性"。晚期（3-7天）能量补充对休克患者具有生存获益，而早期（1-2天）强迫喂养可能徒劳无功。更关键的是，研究揭示了NRS 2002评分（HR 1.426）和真菌感染（HR 2.043）是独立于营养因素的死亡预测指标，为未来RCT研究提供了分层变量选择依据。这些发现对修订ASPEN/ESPEN指南中"统一化"营养推荐具有重要启示，也为临床实施"休克定向营养支持"提供了循证基础。

论文的创新性在于突破传统营养研究的"全或无"范式，通过精细的时间窗划分和人群分层，揭示了脓毒症代谢支持的复杂生物学本质。未来研究需进一步阐明晚期能量补充改善休克患者预后的分子机制，以及不同蛋白质/能量比对自噬-炎症平衡的影响。