基于列线图风险分层评估局部晚期食管鳞癌新辅助免疫化疗后术后辅助治疗的价值

本研究通过构建预后列线图（nomogram）对局部晚期食管鳞癌（LA-ESCC）患者新辅助免疫化疗（NICT）后的生存风险进行分层，首次证实术后辅助治疗（PAT）可显著改善高风险组患者的无进展生存期（PFS）。研究筛选出肿瘤长度、肿瘤厚度缩减率、手术方式、淋巴结清扫数目及ypN分期等5项独立预后因素，模型C指数达0.776-0.818，高风险组患者接受PAT后2年PFS率提升28.9%（35.6% vs 6.7%，P=0.009），为精准化术后管理提供循证依据。

　　

1 Introduction
食管癌（EC）是全球第七大癌症死亡原因，局部晚期食管癌（LAEC）患者即使接受新辅助免疫化疗（NICT）联合手术，1年失败率仍达20%，其中局部复发占失败模式的67.7%。现有研究对NICT后术后辅助治疗（PAT）的价值存在争议，尤其缺乏精准筛选获益人群的标准。

2 Methods and materials
研究纳入河北医科大学第四医院2019-2023年297例接受NICT的LA-ESCC患者（cT₃N_anyM₀/cT_1-2N₊M₀），随机分为训练集（n=207）和验证集（n=90）。通过Lasso回归和多元Cox分析确定预后因素，构建预测1-2年无进展生存期（PFS）的列线图。PAT方案包括免疫联合化疗（77.7%）、单药免疫（12.3%）和放疗联合治疗（10%）。

3 Results
中位随访31.67个月，全组1/2年PFS率为82.8%/67.8%。列线图筛选出5个关键指标：

• 肿瘤长度≥5cm（HR=2.21）
• 肿瘤厚度缩减率≤26%（HR=0.41）
• 开放手术（Ivor-Lewis/Sweet）较微创McKeown预后差
• 淋巴结清扫<24个（HR=1.89）
• ypN_2-3分期（HR=3.01）

高风险组（30例，总分>182.9分）特征显著：93%存在ypN₊且肿瘤反应差。该组接受PAT后1/2年PFS率提升26.6%（53.3% vs 26.7%）和28.9%（35.6% vs 6.7%），而低/中风险组无显著差异。

4 Discussion
研究首次揭示肿瘤厚度动态变化（CT评估缩减率）的预后价值，26%的cut-off值高于传统化疗的22%，可能与免疫治疗独特机制有关。高风险组获益机制可能涉及：
1）转移淋巴结诱导免疫耐受微环境
2）残留肿瘤细胞对NICT敏感性低
3）微创手术保留免疫功能（MIE-McKeown组并发症更低）

5 Conclusions
该列线图可作为LA-ESCC患者NICT后个体化管理的"决策地图"，特别推荐对ypN₊且肿瘤反应差（缩减率≤26%）的高风险患者实施PAT。未来需开展多中心研究验证放疗在PAT方案中的价值。