综述：儿童癌症幸存者中枢性甲状腺功能减退症的诊断和治疗挑战更新

这篇综述系统梳理了儿童癌症幸存者(CCS)中由抗肿瘤治疗引发的中枢性甲状腺功能减退症(CeH)的最新研究进展。作者团队通过PubMed检索62篇文献，重点探讨了脑放疗(phRT/pRT)、免疫检查点抑制剂(ICI)、造血干细胞移植(HSCT)等治疗手段对下丘脑-垂体-甲状腺轴的损伤机制，强调早期筛查FT4和TSH对改善预后的重要性，并提出了基于证据的L-T4替代治疗策略。

　　

中枢性甲状腺功能减退症在儿童癌症幸存者中的挑战

引言
随着抗癌治疗技术的进步，儿童癌症五年生存率已突破80%，但40-60%的幸存者面临内分泌并发症。中枢性甲状腺功能减退症(CeH)因下丘脑-垂体-甲状腺轴受损而频发，其隐匿性症状和复杂发病机制成为临床管理的难点。

致病因素全景图
脑放疗的剂量魔咒
传统光子放疗(phRT)中，≥30 Gy剂量可使CeH发生率飙升至9%。颅脑照射通过双重机制破坏甲状腺轴：直接损伤促甲状腺激素释放激素(TRH)神经元，继发垂体萎缩。有趣的是，质子放疗(pRT)虽能减少甲状腺暴露，但最新数据显示其CeH发生率仍达9.8%，与传统放疗无统计学差异。

免疫治疗的"双刃剑"
免疫检查点抑制剂(ICI)通过解除T细胞抑制引发自身免疫性垂体炎，抗CTLA-4药物导致CeH比例高达77%。MRI显示77%病例存在垂体肿大，但33%患者影像学正常，这提示生化检查才是诊断金标准。

造血干细胞移植的隐藏风险
含全身照射(TBI)的预处理方案中，CeH发生率虽仅0.3%，但既往接受过颅脑放疗者风险骤增。这种"双重打击"现象源于辐射对甲状腺轴的全链条破坏。

诊断迷宫破解术
CeH诊断需满足FT₄低于参考范围下限伴TSH正常/降低的"矛盾组合"。但临床实践中更需警惕FT₄从基线下降20%的"灰色地带"。值得注意的是：

• 促甲状腺激素(TSH)夜间分泌高峰消失可作为早期标志
• TRH刺激试验中，垂体性CeH呈迟钝反应(TSH峰值<4 mU/L)
• 同一实验室检测对追踪FT₄细微变化至关重要

精准治疗路线图
L-T₄起始剂量1.6 μg/kg/day的标准化方案需动态调整：

1. 先排除肾上腺功能不全，避免甲状腺激素加速皮质醇代谢诱发危象
2. 生长激素(rhGH)替代会使FT₄需求增加20%
3. 抗癫痫药如苯妥英通过诱导CYP450酶加速L-T₄代谢

未来展望
随着质子放疗等新技术普及，需建立更精细的剂量-效应模型。对接受ICI治疗的患儿，建议每3个月监测垂体功能直至停药后1年。多学科随访团队应关注CeH与代谢综合征的协同危害，通过个性化干预提升幸存者生活质量。