综述：乳腺癌手术中保留肋间臂神经预防慢性术后疼痛：随机对照试验的系统评价和荟萃分析

这篇综述通过系统评价和荟萃分析25项随机对照试验（RCTs），证实乳腺癌手术中保留肋间臂神经（ICBN）可显著降低慢性术后疼痛（CPSP）和感觉障碍风险（RR 0.27，ARR 18%），但可能延长手术时间11分钟。研究为临床实践提供了中高等级证据（GRADE），建议在肿瘤安全前提下优先考虑ICBN保留。

　　

背景
乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，2020年新增病例超过230万例。随着早期诊断和治疗技术的进步，高收入国家5年生存率已达约90%。然而，慢性术后疼痛（CPSP）——定义为术后持续≥3个月的疼痛——困扰着半数患者，其中25%发展为中重度疼痛。这种疼痛不仅影响功能和生活质量，还增加失业风险和医疗负担。

肋间臂神经（ICBN）作为支配侧胸、上臂内侧和腋窝感觉的皮神经，在乳腺癌手术（如腋窝淋巴结清扫ALND或前哨淋巴结活检SLNB）中常因效率或肿瘤侵犯被牺牲，导致感觉异常和CPSP风险升高。既往观察性研究显示，ALND使CPSP绝对风险增加21%。尽管已有系统评价探讨ICBN保留的效果，但结论存在矛盾且方法学存在局限。

方法
本研究遵循PRISMA声明，检索了6个数据库（包括中文数据库CNKI和万方），纳入25项RCTs（2560例患者），其中21项为中国研究。采用随机效应模型和GRADE体系评估证据质量，重点关注CPSP、感觉障碍、癌症复发等结局。

结果

1. 慢性术后疼痛

• 任何强度CPSP：中等级别证据表明，ICBN保留使风险降低73%（RR 0.27，95%CI 0.21-0.34），绝对风险降低18%。
• 中重度CPSP：低级别证据显示风险降低74%（RR 0.26），疼痛强度在3个月时降低0.55cm（10cm视觉模拟量表）。

1. 感觉障碍

• 感觉缺失风险降低75%（RR 0.25），感觉减退（hypoesthesia）和感觉异常（paraesthesia）分别降低60%和70%。

1. 手术与安全性

• ICBN保留使手术时间平均增加11分钟，但未显著影响住院时间或出血量。
• 联合保留前胸神经可减少胸大肌萎缩（RR 0.10）。
• 癌症复发风险无显著差异（RR 0.83），但证据质量极低。

讨论
本研究首次通过大样本RCT荟萃分析证实ICBN保留的临床价值。与既往争议性结论不同，结果支持ICBN保留应作为手术标准之一，尤其对于早期乳腺癌患者。值得注意的是，中国研究占84%，可能反映该地区更重视神经保护技术。

局限与展望
多数研究存在盲法缺失和选择性报告偏倚，且缺乏对辅助治疗（如放疗）影响的评估。未来需更多国际化高质量RCT，并采用标准化神经病理性疼痛评估工具。

临床启示
在确保肿瘤安全的前提下，外科医生应优先保留ICBN以改善患者长期预后。超声引导等新技术或可提高神经识别率，平衡手术效率与功能保护的需求。