肿瘤治疗相关肝损伤的综合管理：中国抗癌协会肝癌专业委员会技术指南解读

针对抗肿瘤药物（化疗、靶向治疗、免疫治疗等）及局部治疗（手术、放疗）导致的肝损伤风险，中国抗癌协会肝癌专业委员会组织专家制定本指南，系统阐述肝损伤的病理生理机制、诊断标准及防治策略，为临床提供个体化肝保护方案，提升肿瘤患者预后及生活质量。

　　

肿瘤治疗在延长患者生存期的同时，常伴随药物性肝损伤这一严峻挑战。化疗药物、靶向治疗药物如酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）、免疫检查点抑制剂（ICIs）以及传统中药（TCM）处方均可能引发不同程度的肝损伤，严重者甚至导致死亡。据统计，抗肿瘤药物是药物性肝损伤的第二大诱因，其中化疗联合用药的肝损伤率高达44%-100%，而免疫治疗药物如CTLA-4抑制剂的肝毒性风险显著高于PD-1/PD-L1抑制剂。更值得注意的是，中国住院患者中26.81%的药物性肝损伤由中药及膳食补充剂引起。面对这一临床痛点，中国抗癌协会肝癌专业委员会集结Ningning Zhang、Lungen Lu等23位专家，基于国内外最新研究成果和临床实践经验，制定了首部《肿瘤整体整合管理中的肝保护技术指南》，发表于《Holistic Integrative Oncology》，为临床医生提供系统性肝保护策略。

研究团队采用多学科协作模式，整合临床队列分析（如Child-Pugh评分、MELD评分评估肝功能）、影像学技术（CT/MRI三维重建计算FLR未来肝残余体积）、分子检测（ICG₁₅滞留率评估肝储备功能）及人工肝支持系统（DPMAS双重血浆分子吸附）等关键技术，建立从预防到治疗的全程管理路径。

研究结果
1 抗肿瘤药物性肝损伤

• 化疗药物：烷化剂可引起胆汁淤积性肝损伤，抗代谢药物如氟尿嘧啶高剂量使用导致高氨血症昏迷。病理分型包括肝细胞型（ALT/ALP比值≥5）、胆汁淤积型（比值≤2）及混合型。
• 靶向治疗：TKIs通过CYP450代谢产生毒性中间体，贝伐珠单抗等抗血管生成药物可抑制肝脏血供。
• 免疫治疗：ICIs通过T细胞过度激活引发免疫介导性肝炎（IMH），CTLA-4抑制剂肝毒性高于PD-1抑制剂（联合用药肝损伤率达26.3%）。
• 中药制剂：何首乌不当炮制或配伍禁忌（如绿茶提取物与藤黄果联用）可诱发线粒体功能障碍或铁死亡。

2 手术相关肝损伤

• 肝切除术：采用ISGLS标准分级PHLF（术后肝衰竭），Child-Pugh A级患者ICG₁₅<10%时安全切除体积需≥40%标准肝体积（SLV）。
• 门静脉栓塞术（PVE）：可使对侧肝体积增生20%-40%，降低大范围肝切除风险。

3 放疗性肝病（RILD）
典型RILD表现为中央静脉闭塞，全肝放疗剂量>35Gy时发生率高达48%。MRI较CT更早检出T2WI高信号病灶。

结论与意义
该指南创新性提出"三位一体"防控体系：

1. 预防层面：强调HBV-DNA监测（HBsAg阳性者需在抗肿瘤治疗前1周启动恩替卡韦治疗）及ICG₁₅动态评估；
2. 治疗层面：制定分级方案——轻中度损伤联用双环醇（稳定线粒体膜）与多烯磷脂酰胆碱，重度采用N-乙酰半胱氨酸（NAC）联合人工肝；
3. 手术优化：通过3D重建规划解剖性肝切除，控制中心静脉压（CVP）<6cmH₂O减少出血。

研究首次整合肿瘤学与肝病学交叉学科证据，尤其针对亚洲高发的HBV相关肝癌患者，提出病毒再激活的精准防控策略。指南推荐的ALBI（白蛋白-胆红素）分级和RUCAM量表（评分>8确定因果关系）为临床决策提供量化工具，其分层管理理念已被纳入2023年NCCN肝癌指南更新。未来需进一步探索GPX4-ACSL4通路在中药诱导铁死亡中的作用，以及cGAS-STING通路在RILD中的调控机制。