综述：儿童动静脉畸形的立体定向放射外科治疗：一项PRISMA系统评价和荟萃分析

这篇系统综述通过PRISMA指南分析了立体定向放射外科(SRS)治疗儿童动静脉畸形(AVM)的疗效，比较了伽玛刀(GK)与直线加速器(LINAC)的闭塞率差异，并探讨了出血表现、Spetzler-Martin(SM)分级和既往手术对治疗效果的影响。研究纳入36项研究共3425例患者，结果显示总体闭塞率达63%，且GK与LINAC疗效相当。出血表现和既往手术可提高闭塞率，而SM分级对疗效无显著影响。该研究为儿童AVM的SRS治疗提供了重要循证依据。

　　

儿童动静脉畸形(AVM)是罕见的脑血管异常，仅占所有AVM病例的3%，但具有2-4%的年出血风险。这些异常的血管连接绕过毛细血管形成动静脉分流，可能导致自发性破裂。对于儿童AVM的治疗，目前存在多种选择，包括显微手术切除、血管内栓塞、立体定向放射外科(SRS)以及在破裂情况下的急诊手术。然而，由于病例稀少，最佳治疗方案仍存在争议。

SRS作为一种非侵入性治疗方式，已被国际立体定向放射外科协会(ISRS)认可为儿童AVM的安全有效治疗方法。目前临床常用的SRS设备包括伽玛刀(GK)和直线加速器(LINAC)。这项系统评价和荟萃分析旨在比较不同SRS设备的疗效，并探讨影响治疗效果的关键因素。

研究方法严格遵循PRISMA指南，检索了PubMed、Embase和SCOPUS数据库，最终纳入36项研究，共3425例患者数据。其中32篇为全文研究，4篇为会议摘要。研究团队采用非随机研究方法学指数(MINORS)量表对纳入研究的质量进行评估，确保分析结果的可靠性。

患者特征分析显示，研究人群平均年龄为12.63岁，男性略多于女性(48.5% vs 43.2%)。AVM的平均体积为4.21 cm³，其中74%为SM 1-3级，13.8%为SM 4-5级。在治疗方式上，大多数患者(2511例)接受GK治疗，323例接受LINAC治疗，24例接受质子束治疗。

疗效分析聚焦于2834例具有完整随访数据的患者。总体闭塞率达到63%，这一结果与既往研究报道的成人AVM治疗效果相当。特别值得注意的是，GK和LINAC在闭塞率上无显著差异(P=0.7449)，两者的闭塞率分别为63%和65%。这一发现具有重要意义，因为不同医疗机构可能仅配备其中一种设备，了解两种设备的等效性有助于临床决策。

亚组分析揭示了几个影响治疗效果的关键因素。出血表现的AVM患者显示出更高的闭塞率(RR=1.22)，这可能与出血性AVM通常体积较小有关。然而，SM分级(1-3级 vs 4-5级)对闭塞率的影响未达到统计学显著性。另一个重要发现是，既往接受过手术或栓塞治疗的患者闭塞率反而较低(RR=0.71-0.77)，提示SRS作为初始治疗可能在某些情况下更为有效。

安全性分析显示并发症发生率为15.3%，主要包括放射性改变(172例)和治疗后出血(158例)。严重并发症如放射性坏死(11例)和继发肿瘤(6例)较为罕见。在肿瘤病例中，4例为脑膜瘤(发生于治疗后10年以上)，2例为高级别胶质瘤(约7年后发生)。这些数据支持SRS在儿童患者中的相对安全性，但长期随访仍属必要。

该研究的局限性包括纳入研究多为回顾性、报告标准不一致以及潜在的发表偏倚等。尽管如此，这项大规模分析为儿童AVM的SRS治疗提供了重要参考。研究结果表明，对于无法手术或复杂的AVM病例，SRS是一种有效的治疗选择，且不同设备类型具有相当的疗效。出血表现可能预示着更好的治疗反应，而既往干预史则可能降低治疗效果。

未来研究方向应包括多中心前瞻性研究，以建立更精确的治疗指南。特别是需要进一步明确最佳剂量参数、长期安全性数据以及联合治疗策略。此外，针对儿童特殊群体的剂量优化研究也将具有重要意义，以最大限度降低辐射相关风险。

总之，这项系统评价和荟萃分析为儿童AVM的SRS治疗决策提供了重要依据。研究证实了SRS的安全性和有效性，比较了不同设备的等效性，并识别了影响治疗效果的关键因素。这些发现将有助于临床医生为儿童AVM患者制定更精准的个体化治疗方案。