脊柱裂患者骨科表现与脊髓拴系松解术的关联：生存分析

为明确脊柱裂（SB）患者行特定骨科手术（髋 / 膝关节挛缩松解、高弓足矫正）后是否更需脊髓拴系松解术（TCR），研究人员分析 659 例患者数据。发现行骨科手术的患者后续 TCR 率更低，MMC 患者中该关联显著，为临床决策提供新视角。

　　

脊髓拴系综合征（TCS）如同潜伏在脊柱裂（SB）患者体内的 “隐形杀手”，悄悄侵蚀着患者的神经功能。脊柱裂作为最常见的先天性中枢神经系统畸形之一，全球发病率约为 1.0-10.0/1000 births，其中最严重的类型脊髓脊膜膨出（MMC）患者，因脊髓发育异常，一生中有 10%-32% 需接受脊髓拴系松解术（TCR）。然而，TCS 的诊断犹如雾里看花 —— 对脊柱裂患者而言，影像学显示脊髓拴系几乎是常态，临床症状又常与原发神经缺陷重叠，导致医生难以及时精准判断何时需要手术。

骨科表现更是让这一难题雪上加霜。下肢痉挛、关节挛缩、高弓足等症状，既是 TCS 的常见信号，也可能是脊柱裂本身的肌肉骨骼并发症。以往研究发现，TCR 术后患者常需后续骨科手术，但反过来，骨科手术是否预示着更高的 TCR 需求？这一问题如同未解之谜，困扰着临床医生。

为拨开迷雾，美国阿拉巴马大学伯明翰分校的研究团队聚焦于两类特定骨科手术 —— 髋 / 膝关节挛缩松解术与高弓足矫正术，试图揭开它们与 TCR 之间的关联。这项发表在《Child's Nervous System》的研究，犹如一盏明灯，为脊柱裂患者的诊疗路径提供了关键线索。

研究人员从 2009-2022 年纳入 659 例脊柱裂患者，分为接受过上述骨科手术的 “骨科组”（34 例）和未接受的 “非骨科组”（625 例）。通过生存分析这一强大工具，结合 Kaplan-Meier 生存曲线与 Cox 比例风险模型，综合考虑功能病变水平（FLOL）、行走状态、诊断类型（MMC vs 闭合性神经管缺陷）等因素，深入剖析骨科手术与 TCR 之间的时间关联。

关键技术方法

1. 数据来源：基于国家脊柱裂患者登记系统（NSBPR）的单中心回顾性队列，纳入标准严格， enrollment rate 高达 99%，确保数据完整性。
2. 分组标准：仅纳入与 TCS 潜在相关的骨科手术（如高弓足矫正、关节挛缩松解），排除先天性畸形手术（如马蹄内翻足），避免混淆因素干扰。
3. 统计模型：Kaplan-Meier 生存分析比较两组 TCR 发生率，Cox 比例风险模型校正多变量，评估独立关联。

研究结果

1. 骨科手术与 TCR 发生率的 “逆直觉” 关联

• 骨科组：34 例中仅 3 例（8.8%）后续行 TCR，且均在骨科手术后。
• 非骨科组：625 例中有 202 例（32.3%）接受 TCR，发生率显著更高。
• 生存曲线：骨科组患者无 TCR 生存时间显著更长（图 2），调整后风险比（HR）为 3.8（95% CI 1.2-11），表明未行骨科手术者 TCR 风险是骨科组的 3.8 倍。

2. 脊髓脊膜膨出（MMC）患者的特异性表现

• 在 MMC 亚组中，非骨科组 TCR 风险比高达 5.05（1.2-20.7），差异显著。这提示 MMC 患者中，骨科手术与 TCR 的负相关更为强烈。
• 闭合性神经管缺陷亚组虽未达统计学显著（HR=1.98），但仍显示出骨科手术可能降低 TCR 风险的趋势。

3. 影响因素解析

• 诊断类型：非 MMC 患者（如脂肪脊髓脊膜膨出）TCR 风险是 MMC 的 4.2 倍，可能与该类畸形更易发生脊髓再拴系相关。
• 功能病变水平与行走状态：未发现与 TCR 显著关联，提示骨科手术的影响独立于神经功能基线。

结论与讨论：临床决策的 “风向标”

这项研究颠覆了 “骨科畸形是 TCS 表现，需优先行 TCR” 的传统认知。研究者提出，骨科手术可能通过两种机制影响临床决策：

1. 病因分流：部分骨科畸形（如痉挛性挛缩）可能由神经功能稳定的肌肉失衡引起，而非活动性脊髓拴系，此时骨科手术可直接解决症状，避免过度医疗。
2. 多学科协作效应：在研究团队的诊疗模式中，骨科医生发现畸形后需先经神经外科评估排除 TCS，确保手术指征单纯为骨科问题，这一流程减少了不必要的 TCR。

研究同时揭示，MMC 患者因神经缺陷更严重，骨科手术与 TCR 的负相关更显著，提示对此类患者需建立更紧密的跨学科随访体系。尽管研究存在未纳入非手术骨科畸形、指征标准化不足等局限，但其核心结论 —— 特定骨科手术与更低 TCR 率相关，为临床提供了重要启示：对于脊柱裂患者的下肢畸形，在排除神经功能进展性恶化后，骨科干预可能是安全有效的一线选择，而非盲目追求 TCR。

这一发现犹如一把钥匙，打开了脊柱裂诊疗中 “骨科 - 神经外科协作” 的新大门。未来，扩大样本量、验证多中心数据将是进一步探索的方向，但当下，它已为临床医生在复杂病例中权衡手术策略提供了坚实的证据支撑，让更多患者免受不必要手术的风险，迈向更精准的个性化医疗时代。