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为探究急诊科（ED）接受医院推定资格（HPE）的患者 6 个月医疗补助参保率是否因人口统计学和临床特征而异，研究人员开展回顾性队列研究。结果显示参保率受多种因素影响，差异显著。这为扩大未参保患者长期医保覆盖提供方向。
在美国，有 2710 万未参保人员，急诊科（ED）是他们获得初级、专科和救命医疗服务的安全保障。但急诊科的费用可能会导致灾难性的医疗支出，因此为未参保患者找到减轻经济负担、促进医疗服务可及性的资源至关重要。
医院推定资格（HPE）于 2014 年作为《平价医疗法案》的一部分实施，旨在降低未参保患者的自付费用，提高合理医疗服务的利用率。它允许符合条件的个人临时享受长达 60 天的医疗补助福利，并为长期参加医疗补助提供途径。医院工作人员会协助 HPE 受益人完成全面的医疗补助申请，以便在 HPE 到期后参保。先前研究表明，65% 的住院 HPE 受益人在 6 个月内成功参保，显示出 HPE 在衔接长期医保方面的作用。然而，关于急诊科出院的 HPE 患者的研究较少。本研究查询了全州的报销和资格数据，以描绘急诊科出院的 HPE 患者参加医疗补助的模式，并假设由于人口统计学和医疗服务利用特征的差异，总体参保率较低。
研究人员回顾性分析了加利福尼亚州医疗保健服务部（DHCS）2016 年 1 月 1 日至 2021 年 12 月 31 日的医疗补助报销和参保数据。纳入年龄在 19 至 64 岁、接受 HPE 的患者，并根据报销类型分为急诊科队列和住院队列。研究排除了死亡患者、HPE 覆盖超过 6 个月的患者、2020 年前每年接受超过 1 次 HPE 或 2020 - 2021 年每年接受超过 2 次 HPE 的患者（2020 年 DHCS 将 HPE 的合格次数扩展为每年 2 次） 。对于每个队列，主要观察指标是 6 个月内的医疗补助参保情况。队列间差异采用 χ2检验进行比较。对于急诊科队列，用 χ2检验分析未调整的参保差异，通过多变量逻辑回归评估不同人口统计学和就诊特征下的调整参保几率（变量列于补充材料 1 的电子表格 4）。以双侧 P < 0.05 为具有统计学意义的阈值，使用 Stata MP 统计软件（版本 16，StataCorp）进行统计分析。本研究遵循流行病学观察性研究报告强化（STROBE）队列研究报告指南进行报告，并获得 DHCS 和斯坦福大学医学院机构审查委员会的批准。
应用纳入和排除标准后，共分析了 585693 次急诊科就诊的报销数据。其中，西班牙裔 175495 人（30.0%），白人 73518 人（12.6%），黑人 33829 人（5.8%），亚裔或太平洋岛民 12824 人（2.2%），阿拉斯加原住民或美国印第安人 1685 人（0.003%），其他种族和族裔 27610 人（0.05%），未报告种族和族裔的 260732 人（44.5%）。在接受急诊科 HPE 的患者中，共有 217430 人（37.1%）在 6 个月内参加了医疗补助。不同患者和就诊亚组之间的未调整参保差异见补充材料 1 的电子表格 1。男性患者参保率低于女性（32.8% 对 43%），说西班牙语的患者参保率（27.6%）低于说其他语言的患者。未披露种族和族裔或首选语言的患者参保率最低（分别为 5.2% 和 3.9%）。周末就诊的患者参保率低于工作日（35.4% 对 37.7%）。床位超过 500 张的医院参保率最高（43%，床位少于 200 张的医院为 35.7%），公立医院的参保率（与营利性和非营利性医院相比分别为 42%、33.8%、36.7%）也较高。COVID-19 疫情爆发后，年度参保率显著下降（2020 年 1 月为 37.8%，2021 年 12 月为 29%） 。全州范围内参保率存在差异，上加利福尼亚州最高（47.2%），中央海岸地区最低（27.3%） 。
在急诊科队列的调整模型中，与 6 个月内医疗补助参保几率降低相关的风险因素包括男性（与女性相比：调整优势比 [aOR] 为 0.74；95% 置信区间 [CI] 为 0.72 - 0.76；P < 0.001）、西班牙裔（与白人相比：aOR 为 0.94；95% CI 为 0.90 - 0.98；P = 0.007）、说西班牙语（与说英语相比：aOR 为 0.72；P < 0.001）、未报告种族和族裔（aOR 为 0.04；95% CI 为 0.03 - 0.04；P < 0.001）或首选语言（aOR 为 0.15；95% CI 为 0.14 - 0.16；P < 0.001）以及周末就诊（与工作日相比：aOR 为 0.95；95% CI 为 0.93 - 0.97；P < 0.001）。与参保几率增加相关的因素包括其他种族和族裔（aOR 为 1.12；95% CI 为 1.04 - 1.22；P = 0.005）、年龄在 27 至 64 岁（27 - 44 岁：aOR 为 1.04；95% CI 为 1.02 - 1.06；P < 0.001；45 - 64 岁：aOR 为 1.32；95% CI 为 1.28 - 1.37；P < 0.001）以及在床位超过 500 张的医院（与少于 200 张床位的医院相比：aOR 为 1.13；95% CI 为 1.00 - 1.27；P = 0.04）或公立医院（与非营利性医院相比：aOR 为 1.27；95% CI 为 1.04 - 1.55；P = 0.02）就诊。与原发性诊断为传染病的患者相比，患有皮肤病的患者参保几率较低，而患有包括妊娠、癌症、精神健康障碍、心血管或胃肠道疾病的患者参保几率较高。
同期，206008 名住院 HPE 受益人中有 128264 人（62.3%）在 6 个月内参加了医疗补助。住院队列中未披露种族和族裔或首选语言的患者较少（31.2%，急诊科队列为 45.7%）。在披露信息的患者中，84.8% 在 6 个月内参保（急诊科队列为 63.6%）。
据了解，这是第一项评估急诊科接受 HPE 患者 6 个月医疗补助参保情况的研究。急诊科队列的参保率低于同期住院队列。这可能部分归因于患者特征的差异，因为急诊科有更多患者未披露其种族和族裔或首选语言。然而，即使在披露信息的患者中，参保率仍然较低。急诊科患者出院后的医疗服务预期利用率可能较低，这会影响他们对持续保险的需求认知。这是一个被错失的机会，因为获得 HPE 批准的患者在 60 天后将失去保险，可能再次将急诊科作为主要的医疗服务获取途径。
先前研究表明，住院 HPE 受益人住院时间越长，医疗补助参保率越高，这可能是因为与能协助办理医疗补助申请的工作人员接触更多。因此，急诊科 HPE 参保率较低可能是由于缺乏住院部人员的协助。急诊科患者在周末人员不足或医院面临压力（如 COVID-19 疫情期间）时可能尤其处于劣势。大型公立医院和某些地区较高的参保率也表明该州 HPE 项目资源存在差异。这凸显了在急诊科配备更多人员，并与社区利益相关者合作，以持续推进患者出院后医疗补助参保工作的重要性。这些努力的总体目标是让更多患者通过 HPE 项目获得持久的医疗补助覆盖，并促进急诊科资源的合理利用。
本研究存在一些局限性。医疗补助参保状态不一定意味着没有其他健康保险覆盖。虽然本研究未对转为其他类型保险的患者进行调查，但这类患者可能较少。此外，数据集的人口统计信息不够细致，无法解释未披露种族和族裔或首选语言的患者医疗补助参保率异常低的原因。最后，由于医疗补助是联邦和州的联合项目，在美国各地的管理方式差异很大，基于加利福尼亚州的分析结果不能推广到其他州。
本队列研究表明，37.1% 在急诊科接受 HPE 的患者在 6 个月内参加了医疗补助。患者人口统计学特征、急诊科就诊特点以及加利福尼亚州不同地区之间的参保率差异，为优化 HPE 管理流程、改善急诊科参保协助人员配置提供了方向。未来的研究方向还可以聚焦于加强急诊科与当地机构的合作，以促进患者出院后的医疗补助参保和医疗服务利用。
