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这篇研究聚焦子宫癌患者生存差异。通过对 162500 名患者的队列研究，发现亚洲患者生存情况较好，黑人患者较差，西班牙裔与白人无差异。地域分层分析显示，不同地区生存差异不同。该研究为后续针对性研究提供方向。
引言
子宫癌是美国最常见的妇科癌症，与其他常见癌症 5 年相对生存率上升不同，其 5 年相对生存率呈下降趋势。这与预后较差的亚型（如非子宫内膜样组织学类型）发病率在过去 20 年增加有关。同时，子宫癌患者的种族和民族间存在显著的生存差距，黑人患者 5 年相对生存率（63.2%）明显低于亚洲（83.7%）、西班牙裔（81.4%）和白人（86.1%）患者。虽然诊断延迟、治疗不规范、疾病分期晚和肿瘤组织学侵袭性强等因素对生存差距有影响，但这些并不能完全解释社会、结构、临床和个体因素之间复杂的相互作用。
尽管全国层面子宫癌生存的种族和民族差异已有记录，但地理区域与这些差异的相互作用研究较少。此前研究在区域差异方面结果不一，且未充分探索地区社会经济地位（SES）与种族、民族对 5 年相对生存率地理分布的联合影响。本研究旨在调整肿瘤特征和治疗因素后，探究种族和民族与子宫癌特异性生存之间关联的地理变异性，并根据地区多样性呈现结果。研究假设为：种族和民族生存差异在美国种族和民族多样性较高的地区更大；在对治疗反应较好的肿瘤亚型（如低级别子宫内膜样癌和早期疾病）中，种族和民族生存差异最大。
方法
本队列研究被俄亥俄州立大学机构审查委员会认定为非人体参与者研究，因此豁免知情同意，遵循加强流行病学观察性研究报告（STROBE）指南。
研究使用监测、流行病学和最终结果（SEER）研究加数据中的 17 个登记处数据（SEER 17），排除阿拉斯加原住民肿瘤登记处数据，因其缺乏亚洲、黑人、西班牙裔和白人患者数据。这些登记处数据覆盖约 26.5% 的美国人口。研究对象为 2000 - 2019 年诊断为原发性子宫癌（《国际肿瘤学疾病分类第三版》[ICD - O - 3] 原发性部位代码 C54.0 - C54.9，C55.9）的成年（年龄≥18 岁）女性。经过一系列排除标准，最终纳入 162500 名患者进行分析。
主要研究结局是子宫癌特异性生存，通过 SEER 死因到部位重新编码变量、生命状态和生存月数计算。种族和民族作为暴露因素，种族由患者自我报告，民族由北美中央癌症登记协会西班牙裔识别算法确定，最终分为西班牙裔（任何种族）、非西班牙裔亚洲人（简称亚洲人）、非西班牙裔黑人（简称黑人）和非西班牙裔白人（简称白人）。
研究纳入了多种协变量，包括诊断时年龄、县级收入中位数、婚姻状况、诊断年份、手术方式、疾病分期、化疗和放疗情况、肿瘤分级和组织学类型等。将 16 个 SEER 登记处按州或城市分组，并根据 2020 年美国人口普查局的多样性指数（DI）对地区进行分类，DI 范围为 0% - 100%，数值越高表示种族和民族多样性越大。
统计分析方面，分别根据种族、民族和美国地区总结人口统计学、肿瘤和治疗特征。使用 Kaplan - Meier 曲线和对数秩检验比较总体样本和不同地区按种族和民族划分的生存分布。通过 Cox 比例风险模型估计风险比（HR）和 95% 置信区间（CI），评估种族和民族与癌症特异性生存的多变量调整关联。还进行了探索性分析，按组织学或分期进一步分层 Cox 回归模型，并检查比例风险假设，所有统计分析使用 SAS 9.4 版本，设定双侧 P < 0.05 为有统计学意义，未对多重比较进行调整。
结果
162500 名子宫癌患者中，诊断时年龄中位数（IQR）为 61（54 - 69）岁，其中亚洲患者 12226 名（7.5%），黑人患者 14007 名（8.6%），西班牙裔患者 20799 名（12.8%），白人患者 115468 名（71.1%）。不同种族和民族患者在居住地区、收入水平、肿瘤组织学类型、疾病分期和治疗方式等方面存在差异。例如，亚洲、黑人和西班牙裔患者更多居住在城市；亚洲患者更可能居住在高收入地区；黑人患者更易被诊断为侵袭性组织学类型和晚期肿瘤，且接受规范手术的比例较低。
中位随访时间方面，亚洲患者为 84（42 - 144）个月，黑人患者为 59（28 - 114）个月，西班牙裔患者为 73（35 - 130）个月，白人患者为 93（47 - 153）个月。总体样本中，与白人患者相比，亚洲患者癌症特异性生存更好（HR，0.91；95% CI，0.86 - 0.97），黑人患者更差（HR，1.34；95% CI，1.28 - 1.40），西班牙裔患者无差异（HR，1.01；95% CI，0.97 - 1.06）。不同地区的种族和民族生存差异明显，但未发现与 DI 评分的明确模式。例如，黑人患者在高 DI 地区（如加利福尼亚、新泽西、佐治亚）和低 DI 地区（如路易斯安那、康涅狄格、爱荷华）的癌症特异性生存均比白人患者差；西班牙裔患者在夏威夷和佐治亚的生存比白人患者差，而亚洲患者在加利福尼亚的生存比白人患者好。
在按组织学和分期分层的分析中，总体样本中亚洲和白人患者差异较少，但亚洲患者中诊断为非子宫内膜样或晚期肿瘤的生存比白人患者好。黑人患者在所有组织学和分期亚组中的癌症特异性生存均比白人患者差，且在低级别子宫内膜样癌和早期肿瘤患者中差异最大。西班牙裔患者与白人患者相比，总体无显著差异，但在某些地区和肿瘤亚组中有差异，如夏威夷和肯塔基州的非子宫内膜样癌患者、爱荷华州的高级别子宫内膜样癌患者、路易斯安那州和爱荷华州的肉瘤患者、佐治亚州的早期肿瘤患者以及夏威夷的晚期肿瘤患者，西班牙裔患者的生存比白人患者差。
讨论
本研究发现子宫癌患者的种族和民族与癌症特异性生存的关联存在地域异质性。未分层分析结果与全国生存估计一致，即亚洲患者生存较好，黑人患者较差，西班牙裔患者与白人患者无差异。尽管存在地理差异，但未发现与地区多样性的明确模式，这表明黑人患者子宫癌预后较差可能与区域或国家层面的结构不平等有关，且不受州内多样性的影响。相对而言，亚洲和西班牙裔患者与白人患者的生存差异较少。
此前关于子宫癌特异性生存的种族和民族差异按地理区域的基于人群的研究有限。美国不同种族和民族的地理分布受多种因素影响，地区层面的因素如贫困、教育和医疗获取机会也存在空间差异，并与种族、民族和癌症生存相关。本研究虽未证实多样性与生存差异的假设关系，但在其他健康相关分析中，在种族和民族少数群体比例较大的地区，前列腺癌生存、中风溶栓和流感死亡率的差异更大，这可能反映了结构性、历史性和当代种族主义对健康结果的影响。
同时，本研究部分证实了关于治疗敏感性高的肿瘤亚组中差异最大的假设，黑人患者在低级别子宫内膜样癌或早期疾病中的生存差异最大。这表明治疗差异可能是导致生存差异的重要因素，未来研究可针对这些特定领域开展病因学研究和干预措施。
本研究也存在一些局限性。研究具有描述性，仅关注 11 个 SEER 登记处所在地区，可能因部分地区少数种族和民族人口比例低导致检测能力不足，从而未发现生存差异。此外，研究缺乏其他衡量结构不平等和系统性歧视的指标，且将多个种族和民族群体归为大类可能掩盖不同的生活经历，还排除了美国印第安人和阿拉斯加原住民患者。但研究也有优势，使用大型综合癌症数据库，能纳入少数种族和民族群体，分析方法可观察到未分层模型中未发现的生存差异，并为未来研究和干预提供方向。
结论
本队列研究发现子宫癌患者在特定地理区域存在种族和民族特异性生存差异。未来需要开展病因学研究，明确地理定义的种族和民族生存差异的原因，本研究结果提示应优先关注种族和民族差异最明显的地区。
