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这篇综述聚焦脑淀粉样血管病相关炎症（CAA-ri），详细阐述其流行病学、发病机制、临床特征、诊断方法、鉴别诊断及治疗监测等方面。CAA-ri 作为一种特殊脑病，研究其有助于改进免疫抑制治疗，为相关疾病诊疗提供重要参考。
脑淀粉样血管病相关炎症（CAA-ri）的研究进展
背景
脑血管完整性受损会引发诸多脑部问题，像大、微出血，认知快速下降，短暂神经症状和癫痫发作等。脑淀粉样血管病（CAA）在此尤为关键，它的特征是淀粉样 β（Aβ）肽在脑皮质和软脑膜中小动脉、小动脉和毛细血管壁病理性沉积 。而 CAA-ri 最初被认为是 CAA 的炎症亚型，如今它被定义为一种亚急性自身免疫性脑病，推测是由脑脊液中抗 Aβ 自身抗体浓度升高所致。这种自身炎症反应与淀粉样相关影像学异常提示的血管源性水肿（ARIA-E）、小胶质细胞激活和脑微出血在时间和区域上相关，并且 CAA-ri 对免疫抑制治疗有反应。
流行病学
目前缺乏大规模流行病学研究来确定 CAA-ri 在总体人群中的准确患病率。现有研究表明，CAA-ri 多发生于老年人，患者性别分布大致相等。
病因发病机制
在抗体介导的淀粉样修饰疗法研究中，部分接受治疗的患者出现 MR 断层扫描变化，即 ARIA，分为 ARIA-E（血管源性水肿）和 ARIA-H（含铁血黄素沉积）。其中，ARIA-E 患者常具有 APOE4 基因型，脑脊液改变与 CAA-ri 相似，这使得人们认为 CAA-ri 是医源性 ARIA-E 的 “自然表现”。
CAA-ri 的病理变化早于抗 Aβ 自身抗体被确定为潜在病理因素之前就已为人所知，包括血管周围多核巨细胞和淋巴细胞浸润，免疫组化分析还发现病变血管壁附近有 CD68 阳性小胶质细胞。此外，APOE 基因型在 CAA-ri 发展中也起重要作用，APOE4 纯合子在患者中占比约 34%，APOE2 基因型可能促进一种主要为透壁炎症浸润的特殊组织学亚型。
临床特征
CAA-ri 临床表现多样，给与其他急性神经系统、炎症性或神经退行性疾病的鉴别诊断带来困难。由于血管完整性受损，患者易出现（亚）皮质微出血和大出血，约 50% 的患者会出现局灶性神经功能缺损。同时，血管 Aβ 沉积增加了缺血性中风的风险，不过其发生频率约为脑出血（ICH）的一半。此外，约 70% 的患者会出现进行性认知下降，超 50% 的患者会发展为脑病，约三分之一的患者会因皮质病变增加癫痫发作风险，头痛也是常见症状。
诊断
- 脑活检：脑活检仍是确诊 CAA-ri 的金标准，其组织病理学分析显示血管 Aβ 沉积与散发性 CAA 相似，还需识别出围绕＞1 个淀粉样阳性血管的血管周围和 / 或透壁炎症浸润，主要由 CD68 阳性小胶质细胞和 T 淋巴细胞组成。但目前脑活检仅用于复杂病例，更多采用临床和放射学标准组合来诊断。
- 临床和放射学标准：为避免脑活检的侵入性并确保长期随访，Kinnecom 等人建议采用标准化非侵入性标准，Auriel 等人基于改良波士顿标准建立并验证了相关标准，可用于诊断可能和疑似 CAA-ri。诊断主要依据临床症状和颅脑 MR 成像，包括 T1、T2 加权、FLAIR、DWI、SWI 或 T2GRE 序列等，部分还会进行对比增强 T1 加权成像（ce T1w）测量 。FLAIR 序列主要用于检测白质高信号（WMH），对应 ARIA-E 样血管源性水肿，在可能的 CAA-ri 中，WMH 不对称且需延伸至紧邻的皮质下白质；T2GRE 和 SWI 序列用于识别脑出血、脑微出血（CMB）和皮质表面铁沉积（CSS）。
- 脑脊液特征：脑脊液检查主要用于排除其他诊断，部分患者会出现淋巴细胞增多和蛋白质浓度升高，但这些都不具特异性，多数患者寡克隆带呈阴性。
- 抗 Aβ 自身抗体：医源性 ARIA-E 的出现促使人们寻找可靠生物标志物，血清抗 Aβ1-42 抗体曾被使用但结果不一，后来研究聚焦于脑脊液中的抗 Aβ 自身抗体。研究发现，CAA-ri 患者脑脊液中抗 Aβ40 和抗 Aβ42 抗体浓度高于健康对照和多发性硬化患者，且免疫抑制治疗后抗体水平会降低。不过，目前抗 Aβ 自身抗体不能单独用于诊断 CAA-ri，其测量也未成为常规诊断方法，还存在如临界值确定、与其他指标相关性等问题需进一步研究。
鉴别诊断
CAA-ri 需与多种疾病相鉴别：
- 血管性疾病：散发性 CAA 是主要鉴别对象，其通过改良波士顿标准诊断，WMH 对称，抗 Aβ 自身抗体水平正常；后可逆性脑病综合征（PRES）和可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）也需鉴别，PRES 表现为 T2/FLAIR 高信号、对称的血管源性水肿，主要位于枕叶、顶叶 / 颞叶后部和额叶；RCVS 患者较年轻，常出现 “霹雳样头痛”，脑血管造影呈 “串珠样” 改变。
- 自身炎症性疾病：原发性中枢神经系统血管炎（PACNS）是主要鉴别疾病，其好发于成年人，脑脊液淋巴细胞增多和蛋白质浓度升高更常见，MRI 可见明显软脑膜强化、多灶性病变和血管壁增厚。
- 肿瘤性疾病：CAA-ri 的 WMH 在有占位性病变时可能被误诊为低级别胶质瘤，低级别胶质瘤在 T1 加权像呈实性、无强化，T2 加权像呈高信号。
- 感染性疾病：需与进行性多灶性白质脑病（PML）鉴别，PML 表现为多灶性 FLAIR 高信号病变，无脑微出血，JC 病毒 PCR 检测结果升高。
治疗和临床监测
CAA-ri 对免疫抑制治疗有反应，多数患者初始采用皮质类固醇治疗，如甲泼尼龙或地塞米松，脉冲治疗后建议缓慢口服减量。部分患者会使用更强效的免疫抑制剂，如与硫唑嘌呤、环磷酰胺联合治疗，也有使用霉酚酸酯（MMF）、甲氨蝶呤、利妥昔单抗或静脉注射免疫球蛋白（IVIG）的尝试。但目前选择更积极免疫抑制方案的客观决策标准尚未明确，何时进行控制 MR 成像以及如何定义临床和放射学缓解或复发也有待进一步研究。临床缓解定义为神经功能缺损恢复到发病前水平或仅遗留 CAA-ri 导致的血管事件相关神经功能缺损，放射学恢复指 WMH、T1 增强和 DWI 病变完全消退、减少或消失。在最大的前瞻性 CAA-ri 队列研究中，建议在诊断后 3、6、12 和 24 个月进行随访 MRI，多数患者在治疗前 6 个月临床和放射学恢复，但约四分之一患者未达到缓解，需密切监测。虽然 11C-PK11195 PET 在小样本研究中显示出一定价值，但目前尚未用于常规诊断。
结论
近年来 CAA-ri 研究有新进展，但也存在诸多问题。检测脑脊液抗 Aβ 自身抗体对 AD 患者在使用淀粉样修饰疗法前进行风险分层和剂量调整有重要意义，但检测技术和相关方法学问题需解决。还需全球收集更多 CAA-ri 病例数据，制定治疗标准，明确免疫抑制治疗方案选择标准，研究不同治疗策略的长期效果，以及进一步研究未恢复患者的特征，优化 MRI 控制时间点等。CAA-ri 虽被视为 “罕见病”，但其研究可能为 AD 靶向治疗带来重要改变，且其真实患病率可能高于目前认知。
