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自 2024 年德国医学协会会议后，德国围绕专科培训缩短及内容转移展开讨论，涉及重症医学领域。研究人员聚焦此主题，发现专科特异性知识对危重症患者治疗极为关键，维持现有培训模式意义重大，为医学培训改革提供重要参考。
在医学领域，重症医学的发展一直备受关注。近年来，随着疾病谱的变化和人口老龄化的加剧，危重症患者的数量不断增加，如何提高他们的治疗效果成为了医学界的重要课题。而在欧洲，重症医学的培训体系存在多种模式，德国也不例外。德国自 2018 年以来，规定各核心学科如神经学、外科学、内科学等仅提供重症医学附加培训。然而，2024 年德国医学协会会议后，围绕专科培训缩短以及附加培训内容向现有专科培训转移的讨论兴起，这一变化也波及到了重症医学领域，可能会创建专科特异性重症医学专科（如外科重症医学专科） 。在此背景下，来自德国多个医学机构的研究人员开展了相关研究，其成果发表在《Die Chirurgie》上。
研究人员在研究中主要运用了文献综述和数据分析的方法。通过对大量已发表的医学研究文献进行综合分析，获取关于重症医学培训、危重症患者治疗等方面的信息；同时，对相关的观察性研究数据进行整理和统计分析，如对不同研究中关于感染、脓毒症患者的治疗效果及死亡率数据进行分析，以此来支持研究观点。
复杂的危重症本质
危重症患者情况极为复杂， “危重症” 是多种专科特征的极端异质性混合，涉及基础疾病、合并症和器官功能障碍（包括引发机制）。导致重症监护需求的原因多样，其中器官功能障碍可能由原发性器官疾病（如心肌梗死、肝炎、中风）引起，也可能在感染（脓毒症）或炎症过程中，通过免疫反应加剧而继发产生。感染和非感染性炎症病因广泛，可影响身体各部位，且引发感染的微生物种类繁多。不同器官的继发性功能障碍具有特异性，严重程度不一，幸存者还可能伴有长期损害 。
专科病灶对重症治疗的意义
能引发重症器官功能障碍的专科病灶数量众多，从解剖定位来看具有高度异质性。这使得基于高质量研究制定通用的危重症诊断、治疗和管理建议变得异常困难。例如，在感染性疾病方面，德国 2018 年脓毒症指南中，67.0% 的问题无法给出建议或仅基于专家共识、低证据水平；2021 年拯救脓毒症运动指南情况更不理想 。目前，很多专科感染和非感染性炎症的诊断与治疗，很大程度上依赖医生的个人专业能力和经验。
在治疗危重症患者时，针对继发性器官功能障碍的治疗，关键在于消除病因后给予机体自发恢复的机会。这需要进行因果性的专科治疗，并辅以支持性治疗和对可能危及生命的器官功能进行补偿 。有效的因果治疗依赖于对特定症状的准确识别和对病因病灶的可靠诊断 。多项研究表明，专科病灶的诊断和治疗是影响预后的决定性因素。如腹部脓毒症研究发现，7 天内未能成功控制解剖学病灶，会使 28 天死亡率显著增加 4 - 5 倍，而成功控制病灶则能最大程度改善预后 。
病灶治疗中时间轴的重要性
在保守医学专科（如神经病学、内科学）中，治疗原发性器官功能障碍时，时间轴的重要性早已明确，如中风或心肌梗死有明确的治疗时间窗 。对于继发性器官功能障碍，尤其是由急性炎症病灶引起的情况，快速识别症状、诊断和治疗的重要性也显而易见。通过对多项前瞻性观察性研究（包括腹部脓毒症研究等）分析发现，炎症病灶有效治疗的关键时间窗约为诊断后的 6 小时，超过这个时间，预后会明显恶化 。此外，合适的抗生素治疗也与时间密切相关，在脓毒性休克等高风险情况下，应尽快应用抗生素；而在器官功能障碍较轻时，3 - 6 小时的时间窗可能就足够 。不过，目前研究显示，抗生素治疗的预后相关性比解剖学治疗低 4 - 5 倍 。
专科知识在重症医学中的意义
危重症的复杂性、专科病灶特征以及及时准确的病灶诊断和治疗需求，都要求医生除具备重症医学器官支持治疗的资格外，还需对专科知识有基本理解，接受专科领域的基础和进阶培训 。但单纯的重症医学专科医生不具备这种知识，专科特异性重症医学专科医生（如外科重症医学专科医生）的知识获取也存在疑问，只有通过专科医生（如外科医生）进行后续的重症医学附加培训才能获得 。
将现有的重症医学附加培训转变为整合式培训，并同时维持或缩短专科培训时间，会导致专科培训内容减少，还可能影响不同专科间的交流与合作。而且，专科医生保留重症医学附加培训资格，能使他们在必要时回归原专科 。此外，在重症医学治疗中，一些诊断和治疗手段成本高昂，只有具备专科知识，了解相应的适应症和禁忌症，才能合理使用这些资源 。
研究人员认为，重症医学培训是外科活动的重要组成部分，不应以牺牲专科培训内容为代价。外科专科知识是有效治疗危重症患者的前提，在专科培训中应确保医生早期接触重症医学并积累经验，且这种经验与专科培训后的深度重症医学附加培训不同，二者应相互补充 。同时，重症医学附加培训在未来培训条例修订中应保持平等可及性，且维持在 C1 级别 。这项研究为德国乃至欧洲的重症医学培训改革提供了重要的理论依据，强调了专科知识在危重症治疗中的核心地位，有助于推动医学培训体系朝着更科学、更有利于患者治疗的方向发展。
