台湾哮喘按绩效付费计划对医疗质量影响的十年回顾性队列研究：吸入糖皮质激素处方与急性发作率的实证分析

本研究针对台湾地区哮喘按绩效付费(P4P)计划对医疗质量的影响展开全国性回顾性队列分析。通过对比2010年与2019年317,669例和493,508例哮喘患者数据，发现P4P参与者吸入糖皮质激素(ICS)处方率显著提高(2019年P4P组12.59% vs 非P4P组10.14%)，急性发作住院率降低4.85倍。研究揭示了P4P计划实施中的医疗公平性问题，为优化绩效支付体系提供重要循证依据。

　　

哮喘作为全球范围内的高发慢性呼吸道疾病，每年导致约1000例死亡，其疾病负担在伤残调整寿命年(DALYs)排名中位列第34位。尽管吸入糖皮质激素(ICS)等规范治疗可有效控制症状，但不同医疗体系下的管理质量差异显著。台湾自2001年起将哮喘纳入全民健康保险(NHI)的按绩效付费(P4P)计划，然而该计划实施二十余年来，其对医疗质量的实际影响仍缺乏系统评估。

来自台湾大学医院和台中荣民总医院的研究团队在《BMC Pulmonary Medicine》发表了一项突破性研究。通过分析台湾NHI索赔数据库中2010年和2019年共811,177例哮喘患者数据，首次揭示了P4P计划实施十年间对医疗质量的影响轨迹。研究发现P4P参与者不仅ICS处方率更高，急性发作导致的急诊就诊(OR=3.96)和住院风险(OR=4.85)也显著降低，但不同人口学群体间的参与差异扩大了医疗不平等。

研究采用多阶段横断面设计，通过台湾全民健康保险研究数据库获取2010-2011年及2019-2020年数据。采用逻辑回归模型分析P4P参与影响因素，并运用1:1倾向评分匹配(PSM)控制选择偏倚。主要评估指标包括ICS处方率、急诊就诊和住院率等医疗质量参数。

研究结果部分显示：

1. 人口特征变化：十年间哮喘患者平均年龄从34.21岁增至46.35岁，P4P参与率从11.93%降至8.83%，诊所治疗比例从58.52%降至47.27%。
2. 质量差异分析：P4P组ICS处方率始终高于非P4P组(2019年12.59% vs 10.14%)，急诊就诊率低3.96倍，住院风险差达4.85倍。
3. 医院层级比较：医学中心P4P参与者表现最优，2019年急诊率仅0.03%，显著优于非P4P组(0.09%)。
4. 人口差异扩大：男性P4P参与率下降更显著(12.34%→7.82%)，65岁以上患者占比从9.22%增至19.97%。

讨论部分指出三个关键发现：首先，P4P计划确实改善了哮喘管理质量，但改善幅度存在医疗机构层级差异；其次，计划可能引发"樱桃采摘"现象，表现为老年和低收入患者参与率偏低；最后，诊所参与度下降(从90.59%降至74.48%)与激励不足相关，建议调整绩效评估体系。

该研究首次系统评估了哮喘P4P计划的长期效果，为全球慢性病管理政策提供重要参考。作者建议：(1)建立风险调整模型控制患者严重程度差异；(2)将ICS使用率等过程指标纳入质量评估；(3)优化诊所参与激励机制。这些发现对正在推行价值医疗(VBP)改革的国家具有重要启示意义，特别是对亚洲地区类似医保体系。研究同时指出需通过定性研究进一步探讨医患参与动机，以完善绩效支付体系设计。