综述：乳腺癌保乳手术后切缘阳性或接近阳性患者再次切除对局部复发影响的系统评价与荟萃分析

这篇综述通过系统评价和荟萃分析探讨了乳腺癌保乳手术（BCS）后切缘阳性或接近阳性（<2 mm）患者再次切除（re-excision）对局部复发（LR）的影响。研究纳入8篇文献（3728例患者），结果显示再次切除未显著降低LR风险（OR=1.034, p=0.885），导管原位癌（DCIS）亚组甚至呈现LR升高趋势（OR=2.065, p=0.063）。结论支持多学科讨论后选择性实施再次切除，而非常规推荐。

　　

Abstract

乳腺癌保乳手术后切缘状态是影响局部复发（LR）的关键因素。尽管阳性或接近阳性切缘（DCIS切缘<2 mm）会使LR风险增加2倍，但再次切除的实际效益尚存争议。本研究通过系统评价和荟萃分析，首次全面评估了再次切除对LR的干预效果。

Methods

研究遵循PRISMA和MOOSE指南，检索PubMed/EMBASE截至2024年5月31日的文献。纳入标准包括：比较再次切除与非再次切除组的LR率、完整数据、2000年后发表。采用随机效应模型计算比值比（OR）及95%置信区间（CI），通过Begg-Mazumdar和Egger检验评估偏倚。

Results

纳入8项研究（13个数据集，n=3728），再次切除组1897例，对照组1831例。关键发现：

1. 总体分析：再次切除未显著改变LR风险（OR=1.034, 95%CI 0.656-1.629, p=0.885），预测区间0.319-3.354提示结果稳健。
2. DCIS亚组：呈现LR风险升高趋势（OR=2.065, 95%CI 0.96-4.442, p=0.063），可能与残留病灶清除不彻底或手术创伤相关。
3. 长期随访：10年随访数据仍无差异（OR=1.47, 95%CI 0.75-2.86, p=0.26），证实局部控制效果不受时间影响。

Discussion

研究挑战了临床常规，提出三点机制解释：

• 放疗敏感性：非再次切除组通过放疗增量和系统治疗可能有效清除微病灶。
• 选择偏倚：再次切除组更年轻、切缘阳性率更高（80% vs 69%），但辅助治疗无差异。
• 手术异质性：缺乏标准化再次切除技术，17-34.5%病例术后仍存切缘问题。

临床启示：

• 避免常规再次切除，尤其DCIS患者需谨慎。
• 对高风险特征（如多切缘阳性、影像学残留）建议多学科讨论后决策。
• 优化初次手术规划（如术中标记、术前影像）是减少切缘问题的关键。

Limitations

回顾性研究为主，切缘定义（阳性/接近）和放疗方案存在异质性，未纳入新辅助治疗患者。未来需前瞻性研究验证。

Conclusion

再次切除未能改善切缘阳性/接近阳性患者的LR控制，DCIS患者可能反受其害。临床决策应个体化，依托多学科评估和精准手术设计。