综述：胰高血糖素样肽 - 1 受体激动剂（GLP-1RAs）单药及联合治疗对 2 型糖尿病（T2DM）外泌体和非外泌体微小 RNA（miRNA）特征的影响：一项系统综述

本文系统综述了 GLP-1RAs 单药及联合治疗对 T2DM 患者和动物模型 miRNA 特征的影响。发现其不仅能调节血糖、减轻体重，还可调控外泌体和非外泌体 miRNA 表达，在多种疾病治疗中颇具潜力，但仍需更多研究验证。

　　

引言

2 型糖尿病（T2DM）是日益严重的全球健康问题，预计到 2045 年将影响 7.83 亿人。肥胖是 T2DM 的重要危险因素，由遗传和环境因素相互作用引发，会导致包括 miRNA 表达改变在内的表观遗传变化，进而影响代谢通路，引发 T2DM 并发症。

T2DM 的有效管理需综合体重控制、生活方式改变和个体化药物治疗。二甲双胍是常用的一线口服降糖药，此外还有多种药物用于 T2DM 治疗，不同药物对体重的影响各异。

GLP-1RAs 的出现革新了 T2DM 治疗，它能促进葡萄糖刺激的胰岛素释放，降低低血糖和肥胖风险，减轻体重，改善血脂，降低心血管疾病等并发症风险，还能促进 β 细胞增殖、抑制凋亡。然而，GLP-1RAs 临床反应存在个体差异，可能与遗传因素有关。miRNA 不仅可预测药物反应，还能影响糖脂代谢，甚至促进 β 细胞再生，有潜力成为 T2DM 治疗靶点和生物标志物。外泌体包裹的 miRNA 稳定性更高，是更可靠的生物标志物。目前尚无研究评估 GLP-1RAs 单药及联合治疗对 T2DM 中外泌体和非外泌体 miRNA 特征的影响，本综述旨在总结相关知识，为 T2DM 个性化治疗提供依据。

方法

1. 纳入标准：对比 GLP-1RAs 治疗的 T2DM 动物模型和人类患者研究，包括有或无肥胖情况，涵盖外泌体和非外泌体 miRNA 研究，需满足 PICO 标准。人群为人类 T2DM 受试者或 T2DM 动物模型；干预措施为临床前 / 临床研究中批准使用的 GLP-1RAs；比较为 GLP-1RAs 治疗的糖尿病组与未治疗的糖尿病组；主要结局为 GLP-1RAs 治疗组与未治疗组 miRNA 表达谱变化，次要结局为对 T2DM 相关病症的影响。
2. 排除标准：评论、社论、综述、荟萃分析、病例系列、信件，控制不佳的研究，缺乏明确对照组的研究，体外实验，非实验性 miRNA 表达分析方法，聚焦长链非编码 RNA（lncRNAs）而非 miRNA 的研究，研究肥胖或 T2DM 相关合并症但无明确对照组的研究，存在与 T2DM 或肥胖无关的重大合并症的研究。
3. 检索策略：采用 PRISMA 风格的系统综述方法，检索 Scopus、PubMed/Medline、Web of Science 和 Google Scholar 数据库至 2024 年 9 月 1 日的相关文章，仅纳入英文原创研究，同时检索参考文献以获取更多符合标准的文章。
4. 数据提取：从表格、文本、图表中提取数据，使用结构化数据提取表确保一致性。临床研究提取研究特征、人口统计学信息、干预信息和结局；动物研究提取研究特征、干预信息和结局；针对外泌体 miRNA 研究提取研究描述、干预信息和结果。数据由两名 reviewers 独立提取，分歧由第三名 reviewer 解决，数据不明时联系作者。
5. 研究偏倚风险评估：分别呈现人体、动物和实验室模型研究结果，两名作者独立审查记录，第三名作者解决分歧。动物研究使用 SYRCLE’s Risk of Bias 工具评估偏倚风险，非随机观察性临床研究使用 ROBINS-I 评估，随机对照试验使用 Cochrane’s Risk of Bias 2（RoB 2）评估。

结果

1. 研究选择过程结果：电子数据库检索到 83 篇文章，排除重复记录后筛选 61 篇，最终 11 篇研究符合纳入标准，包括 4 项人体临床试验和 7 项体内动物研究。
2. 偏倚风险评估结果：多数动物研究在部分领域偏倚风险低，但随机序列生成、分配隐藏、随机分组和研究者盲法等领域存在不确定性，总体偏倚风险多不明确。非随机观察性临床试验存在不同程度偏倚，随机开放标签试验也有较高偏倚风险。
3. GLP-1RA 治疗的临床和临床前评估
   • 联合治疗作为二线治疗的效果：多项研究表明 GLP-1RAs 联合治疗对心血管健康有益。如 LA - 艾塞那肽（LA-exenatide）联合二甲双胍治疗可降低 T2DM 患者多项代谢指标，增加 miR-27b 表达；利拉鲁肽（liraglutide）联合二甲双胍治疗能降低血糖、血脂，提高 miR-27b、miR130a 和 miR-210a 表达，发挥内皮保护作用。但也有研究显示利拉鲁肽联合治疗对某些指标无显著影响。此外，一些 miRNA 可预测 GLP-1RA 治疗反应，如 miR-21-5p、miR-24-3p、miR-375-5p 等基线表达水平较高的患者治疗效果更好，miR-375-5p、miR378-3p 和 miR-126-3p 可预测 HbA1c 降低，miR-15a-5p 与体重减轻相关。
   • 单药治疗作为一线治疗的效果：在心血管健康方面，LA - 艾塞那肽微球可改善糖尿病心肌病小鼠的多项指标，上调 miR29b-3p，可能通过调控该 miRNA 控制心脏 SLMAP 表达；利拉鲁肽可改善糖尿病大鼠内皮功能，调节多种 miRNA 表达，其中与内皮功能相关的 miRNA 包括 miR-26a-5p、miR-34a-5p、miR-93-5p 和 miR-181a-5p。在 β 细胞功能和胰岛素调节方面，miR-375 可作为判断抗糖尿病药物细胞保护作用的生物标志物，基因敲低 miR-204 或 miR-139-5p 可促进胰岛素分泌，利拉鲁肽还可通过下调 miR-139-5p 上调 IRS1 表达，保护胰腺 β 细胞。在 NAFLD 和肝功能方面，司美格鲁肽（semaglutide）可改善 T2DM 合并 NAFLD 小鼠的代谢指标，减轻肝纤维化，上调 miR-5120，抑制 ABHD6 表达，减少脂质积累。在骨髓来源外泌体 miRNA 的骨保护作用方面，利拉鲁肽可调节骨髓来源外泌体中的 let-7c-2-3p 和 miR-322-3p，促进 Wnt 信号通路，增加骨形成，对抗糖尿病和雌激素缺乏对骨的不良影响。
   
   

讨论

本综述全面评估了 GLP-1RAs 单药及联合治疗对 T2DM 患者和动物模型 miRNA 特征的影响。GLP-1RAs 不仅能调节血糖和体重，还能调控外泌体和非外泌体 miRNA 表达，在多种疾病治疗中展现出潜力，但临床和临床前研究存在差异，反映出 GLP-1RA 介导的 miRNA 调控的复杂性。

GLP-1 与 miRNA 的相互作用在其治疗作用中至关重要。一些 miRNA 可调节 GLP-1 表达、GLP-1R 表达和胰岛素分泌。临床研究虽未发现外泌体 miRNA 的相关变化，但临床前数据表明 GLP-1RAs 可改变外泌体和非外泌体 miRNA 谱，揭示了其更广泛的生理作用机制。

在心血管疾病方面，临床和临床前研究均表明 GLP-1RAs 通过调节 miRNA 发挥保护作用。如 miR-27b、miR-130a 和 miR-210 与心血管疾病和内皮功能相关；miR-29b-3p、miR-34a-5p 等也参与心血管保护，但部分 miRNA 的作用存在争议。在肝脏保护方面，司美格鲁肽可通过激活 GLP-1 受体，调节一系列信号通路，促进胰岛素分泌，同时上调 miR-5120 抑制 ABHD6，减少脂质积累，保护肝脏。在骨代谢方面，GLP-1RAs 可调节骨髓来源外泌体中的 miRNA，如 let-7c-2-3p 和 miR-322-3p，通过 Wnt 信号通路促进骨形成，对抗糖尿病和雌激素缺乏对骨的不良影响。此外，循环 miRNA 可作为预测 GLP-1RA 治疗反应的生物标志物，有助于对患者进行分类，指导治疗。

方法学局限性和考虑因素

本系统综述强调了 GLP-1RA 单药和联合治疗在调节 T2DM 中外泌体和非外泌体 miRNA 的重要性，但目前存在一些局限性。临床研究未涉及外泌体 miRNA，这可能是由于技术限制，如小细胞外囊泡（sEV）生物发生和起源、miRNA 分离和定量的异质性以及标准化技术的缺乏。未来研究应采用多组学分析、数字 PCR 和标准化操作，扩大临床应用和可重复性。

随着 GLP-1RAs 与其他抗糖尿病药物联合使用越来越普遍，未来研究应关注其对 miRNA 水平的叠加效应，特别是在高心血管代谢风险、肥胖和 NAFLD 患者中。还需要进行纵向研究，采用标准化工作流程和多组学方法，确定特定于 GLP-1RAs 的 miRNA 以及与其他抗糖尿病药物相关的 miRNA。同时，应研究异质性患者中 miRNA 的变化，并结合临床标志物进行前瞻性监测，以了解长期治疗反应。此外，目前研究未涉及一些实际问题，如循环 miRNA 的变异性、样本收集标准化和个体间差异，未来研究应重视这些问题，提高研究的可靠性和可重复性。

结论

GLP-1RAs 在治疗肥胖、T2DM、骨质疏松症、NAFLD 和心血管疾病方面展现出潜力。本综述突出了 GLP-1RA 治疗后外泌体和非外泌体 miRNA 的调节作用及其对组织特异性效应、脂质代谢和血糖控制的贡献。然而，目前证据有限，尤其是在人体研究方面，临床中外泌体 miRNA 信息存在巨大空白。未来需要结合前沿多组学方法进行纵向研究，明确 GLP-1RAs 的精确分子机制，并与其他抗糖尿病疗法的 miRNA 特征进行比较，为精准医学奠定基础。