成人结核性脑膜炎死亡率预测因子与诊断挑战：基于100例患者的回顾性队列研究

本研究针对结核性脑膜炎(TBM)诊断困难和高死亡率问题，通过回顾性分析100例患者数据，应用Lancet评分系统评估诊断确定性。研究发现意识障碍、脑积水和高龄是死亡关键预测因子，且经验性抗结核治疗在不同诊断确定性分组中生存率无显著差异，为资源有限地区临床决策提供重要依据。

　　

结核性脑膜炎(TBM)作为结核病最严重的中枢神经系统表现，全球年发病约16.4万例，病死率高达48%。尽管仅占结核病例的1%，其诊断延迟和预后不良问题尤为突出。传统微生物检测方法如脑脊液(CSF)抗酸染色灵敏度不足，导致临床常依赖经验性治疗。更棘手的是，不同诊断确定性分级（明确/很可能/可能）是否影响生存率尚无定论，这直接关系到医疗资源有限地区是否应积极实施经验性治疗。

为解答这些问题，马什哈德医科大学的研究团队开展了一项回顾性队列研究，纳入2016-2022年间100例TBM患者，采用国际公认的Lancet评分系统进行诊断分级。研究通过标准化表格收集临床特征、影像学表现（CT/MRI）、脑脊液参数及随访数据，运用Kaplan-Meier曲线和Cox回归分析死亡率预测因子。该研究近期发表于《Tropical Medicine and Health》，为TBM的临床管理提供了重要循证依据。

研究主要采用三种关键技术方法：1）基于Lancet标准的诊断分级系统，结合临床、影像学和实验室指标；2）改良英国医学研究委员会(BMRC)疾病严重程度分级（I-III级）；3）多因素Cox比例风险模型分析死亡率预测因子。队列来源于伊朗东北部两家转诊中心的住院患者，包含前瞻性和回顾性数据。

研究结果部分：
患者特征：中位年龄36.5岁，男性占57%。发热(64.7%)、头痛(63.6%)和意识障碍(60.0%)是最常见症状，仅19.2%出现典型脑膜炎三联征。脑脊液分析显示87.8%存在细胞增多，淋巴细胞为主占70.6%。

影像学特征：40%患者存在脑积水，35.8%可见脑膜强化，28.4%出现脑梗死。值得注意的是，6例患者发现结核瘤/脓肿，包括一例最初误诊为肿瘤的妊娠女性。

诊断确定性分布：63%为可能TBM，22%很可能TBM，仅15%为明确TBM。住院中位时间20天，12个月总生存率69.7%，且三组诊断确定性患者生存率无统计学差异（可能vs很可能vs明确：69.8% vs 66.7% vs 73.3%）。

死亡率预测因子：年龄每增加1岁死亡风险升高4%(HR 1.04)。意识障碍患者的死亡风险高达正常者的19.23倍，脑积水患者风险增加3.65倍。有趣的是，CSF细胞增多与死亡率呈负相关(HR 0.34)，可能反映更强的免疫应答。BMRC III级患者死亡率是I级的13.51倍，显示疾病严重程度分级的重要预后价值。

结论与讨论部分强调三个核心发现：首先，意识障碍、脑积水和高龄构成死亡风险"三联征"，提示临床需优先识别这些高危特征。其次，诊断确定性不影响生存率，有力支持在无法微生物确诊时经验性抗结核治疗的合理性——这对诊断资源匮乏地区尤为重要。最后，CSF细胞减少与不良预后相关，可能成为新型生物标志物，其机制或与免疫抑制状态有关。

该研究的独特价值在于：1）首次在中等收入国家验证Lancet评分系统的临床适用性；2）揭示即使HIV感染率仅1%（显著低于全球TBM-HIV合并感染率30%），TBM死亡率仍居高不下，说明非HIV相关危险因素的重要性；3）为"治疗所有疑似病例"的临床实践提供直接证据。局限性包括回顾性设计、缺乏治疗细节记录和HIV低流行区数据的推广限制。未来研究应探索快速分子诊断工具与免疫调节治疗的协同作用。