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这篇综述聚焦角膜交联术（CXL）治疗感染性角膜炎。通过综合分析相关系统评价和荟萃分析，发现 CXL 治疗方案不统一，结果存在异质性。但辅助 CXL 联合标准抗生素治疗在部分情况有效，尤其对真菌性角膜炎，值得关注。
一、感染性角膜炎现状与角膜交联术（CXL）原理
感染性角膜炎是一种严重的眼部疾病，会导致视力下降、畏光、眼红，严重时甚至可能致盲。在发展中国家，由于医疗资源有限和卫生条件差，其发病率较高。引发感染性角膜炎的病原体包括细菌、真菌、病毒和寄生虫等，像金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、镰刀菌、念珠菌以及棘阿米巴等引起的混合感染较为常见。此外，佩戴隐形眼镜、眼外伤、眼表疾病、角膜手术后并发症以及免疫抑制状态等都是重要的诱发因素。
目前，感染性角膜炎的治疗手段主要包括准确诊断、抗菌治疗和手术干预。然而，治疗过程面临诸多挑战，例如因未识别或误诊诱发因素导致的治疗耐药，像金黄色葡萄球菌的高抗菌耐药性以及铜绿假单胞菌的多重耐药菌株问题。而且，过度使用广谱抗生素或混合使用多种局部抗菌、抗病毒、抗真菌药物，不仅会增加药物毒性，还会加速耐药性的产生。同时，局部抗菌药物穿透力有限，可能引发角膜穿孔、溶解和瘢痕等并发症，治疗不当还会延迟角膜上皮化，导致角膜溃疡不愈合。
角膜交联术（CXL）是一种能在胶原纤维内形成共价键的手术方法，可增强胶原纤维的拉伸强度和结构刚性 。该技术起源于 20 世纪 90 年代初德累斯顿工业大学的研究，核黄素 - 紫外线 A（UVA）CXL 利用光化学反应促进角膜胶原交联。具体过程是 UVA 激活核黄素产生单线态氧，通过咪唑酮形成和羰基活化等机制，促使胶原原纤维之间形成连接。在感染性角膜炎的治疗中，CXL 不仅能利用紫外线和核黄素作为光介质中和病原体，降低感染负荷，其特殊变体光活化角膜交联术（PACK-CXL）还能改变胶原特性，增强角膜基质对细菌酶的抵抗力，阻止角膜溶解进展。而且，CXL 与抗菌药物联合使用时，在细菌性角膜炎治疗中比单独使用抗菌药物效果更好，能促进患者更快恢复，加速溃疡愈合 。不过，CXL 在感染性角膜炎治疗中的安全性和有效性仍存在疑问，理想的 PACK-CXL 治疗方案也有待进一步研究。
二、研究方法
本研究采用伞状综述的方法，系统收集并批判性分析了现有关于角膜炎中角膜交联术治疗结果的荟萃分析数据。按照 PICO 原则（研究对象：接受角膜交联术治疗感染性角膜炎的患者；干预措施：角膜交联术；对照：其他治疗方法，如抗生素治疗；结局指标：主要结局为通过再上皮化和愈合率评估治疗效果，次要结局为穿透性角膜移植术（PK）的需求），精心挑选了合适的关键词。由专业搜索人员在 Cochrane、PubMed、MEDLINE、Embase、SCOPUS、CINAHL、Psychoinfo 和 ProQuest 等多个数据库进行电子检索，并手动检索相关研讨会、论文和会议资料，以减少发表偏倚。
两名评审员独立评估文献标题、摘要和全文，确定研究是否纳入，如有分歧则由第三名评审员协调解决。研究仅纳入系统评价，排除以民意调查或主观文本为主要证据的综述，以及叙述性和综合性评估等其他类型评价。使用乔安娜布里格斯研究所（JBI）的系统评价和研究综合批判性评价清单评估纳入研究的方法学质量，依据该清单，0 - 3 分代表低质量，4 - 7 分为中等质量，8 - 11 分为高质量。数据提取按照研究者设定的框架进行，使用 JBI 数据提取表记录。由于纳入的系统评价中各研究结局存在异质性，且部分研究重叠，无法进行数据合并和荟萃分析，因此对各项研究结果进行描述性报告。
三、研究结果
（一）文献检索结果
最初检索到 53 个标题，去除重复项后，对 30 个标题及摘要进行评估，最终筛选出 10 篇全文，其中 5 篇系统评价符合纳入标准。这 5 篇系统评价发表于 2016 - 2023 年，来自 5 个不同国家，涉及的原始研究涵盖伊朗、泰国、埃及、印度和加拿大等地区。研究主要聚焦于 PACK-CXL 和传统 CXL 在感染性角膜炎中的应用，部分研究还探讨了不同形式紫外线辐射的作用 。
（二）系统评价的主要发现
- 再上皮化时间：多数研究中角膜再上皮化时间较长，总体超过 50 天，复杂病例中时间更长。部分研究表明，在真菌性角膜炎中，辅助 PACK-CXL 能显著缩短角膜愈合所需时间；但也有研究显示，与标准抗生素治疗（SAT）相比，UVA-CXL 在伤口愈合时间上无显著差异 。
- 愈合率：各研究中感染性角膜炎的愈合率在 43.09% - 86.45% 之间，临床可接受，但不同研究间存在差异。
- 穿透性角膜移植术（PK）需求：部分研究中需要 PK 的病例比例较高，最高可达 15.71%，多为紧急情况。
- 炎症浸润大小：有研究指出，辅助角膜交联术在治疗后 1 周可减小角膜浸润大小，但在真菌性角膜炎中，对于辅助 PACK-CXL 能否在 1 周内减小角膜浸润大小存在争议 。
- 并发症：多数研究显示，CXL 组与 SAT 组在角膜穿孔、眼内炎、需要进行治疗性角膜移植术等并发症方面无显著差异，但也有研究观察到不同结果。
（三）偏倚风险评估与证据确定性
依据 JBI 清单标准，所有纳入的系统评价在方法学质量上均被评为批判性高。常见的潜在偏倚原因包括 “未明确声明实践建议” 和 “缺乏研究评价标准信息” 。使用 JBI 推荐等级评估证据确定性，结果显示各研究的推荐等级多为 B 级，证据确定性中等。
四、讨论
本伞状综述表明，再上皮化时间、角膜炎愈合率和最终 PK 需求是评估角膜交联术治疗感染性角膜炎的主要观察指标。PACK-CXL 为感染性角膜炎的治疗提供了新途径，有望减少紧急角膜移植的需求。但它也存在风险，如在真菌性感染且炎症浸润较深时，可能增加角膜穿孔风险。
研究发现，再上皮化时间在多数研究中是关键指标，真菌性和混合性感染病例的再上皮化时间较长。CXL 通过多种机制发挥作用，不仅能提高胶原对酶消化的抵抗力，还能灭活病原体、减轻炎症反应，并诱导角膜细胞凋亡，减少角膜混浊 。而且，在感染性角膜炎病例中，CXL 对内皮细胞可能是安全的，体外研究显示更高强度的 UVA 照射对病原体有更强的杀菌作用，加速 PACK-CXL（30 mW/cm2）在角膜溃疡治疗中可能更有效 。
然而，目前 PACK-CXL 尚未被批准为感染性角膜炎的一线治疗方法，只是标准抗菌治疗的辅助手段。其在治疗角膜炎的疗效和改善视力方面的结果存在差异，还需要更多大规模临床试验来明确。未来研究还应统一 CXL 治疗感染性角膜炎的方案，尤其是交联术前的去上皮化操作。此外，CXL 在棘阿米巴角膜炎治疗中的证据有限，目前难以给出相关推荐。
五、研究局限性
本研究存在一定局限性。符合筛选标准的荟萃分析数量较少，仅 5 项研究涉及 5 种不同结局，纳入研究之间存在重叠。再上皮化时间与各种视觉结果之间的相关性受潜在偏倚影响，证据强度减弱。部分研究存在较高的异质性（I2超过 50%），这可能与再上皮化定义、随访时间和结局定义不同等因素有关。由于纳入系统评价的特征和结果，无法进行荟萃伞状分析，限制了研究结论的可靠性 。未来需要更多大样本的荟萃分析来弥补这些不足。
