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在临床中，免疫功能正常者同时出现脓胸和化脓性心包炎极为罕见，诊断和治疗面临挑战。印度研究人员针对此开展研究，发现应在高结核负担地区对这类患者尽早怀疑结核病因，及时干预可改善预后，为临床诊疗提供重要参考。
在医学的广阔领域中，疾病的诊断与治疗一直是不断探索的课题。心包积液和胸腔积液，这两种病症看似常见，却隐藏着诸多复杂的难题。心包积液是指心包腔内积聚了液体、脓液或血液，它可由感染性和非感染性因素引起，像细菌感染、恶性肿瘤、尿毒症以及医源性因素等 。在抗生素疗法不断进步的今天，由细菌引起的心包炎导致心包积液和心脏压塞的情况本应逐渐减少，但事实并非如此，这依然是一个严重威胁患者生命健康的问题。胸腔积液中的脓胸，同样不容小觑，它常与肺炎相关，也可能由血行播散引发。更为棘手的是，免疫功能正常的个体同时出现心包和胸腔的积脓，这种情况极其罕见，诊断和治疗都面临巨大挑战，容易延误病情，增加患者的死亡风险。
为了解开这一医学难题，来自印度 N.K.P. Salve 医学科学与研究中心和 Lata Mangeshkar 医院呼吸内科的研究人员开展了一项研究。他们通过对一位特殊病例的深入分析，揭示了此类疾病的诊断和治疗关键。该研究成果发表在《The Egyptian Journal of Bronchology》杂志上，为临床医生在面对类似病例时提供了重要的参考依据。
在这项研究中，研究人员主要运用了以下几种关键技术方法：首先是影像学检查，包括胸部 X 光和高分辨率 CT 扫描，以此来观察胸腔和心包的积液情况；其次是超声心动图，用于评估心包积液对心脏功能的影响；另外，对胸腔和心包积液样本进行细菌培养、CBNAAT（基于墨盒的核酸扩增试验）以及 AFB（抗酸杆菌）培养等实验室检测，为明确病因提供了有力证据。
病例介绍
一位 40 岁无已知合并症的男性患者前来就诊，他出现了进行性气短、干咳，以及放射至背部的右侧胸痛，这种症状已经持续了 1 个月。同时，患者还伴有体重明显下降和食欲减退的情况。经过检查，发现患者面色苍白、心动过速（心率 110 次 / 分钟）、在室内空气中血氧饱和度为 93%、呼吸频率 22 次 / 分钟，并且存在低血压（80/50 mmHg）的症状。听诊时，发现患者右肩胛下和腋窝下区域呼吸音减弱，左肩胛下区域有湿啰音。
随后，患者接受了紧急处理并被收入重症监护病房。实验室检查显示，患者存在严重贫血（Hb 3.1 g/dL）、白细胞增多（TLC 10,040 个细胞 /μL）和低白蛋白血症（血清白蛋白 1.1 g/dL），C 反应蛋白（CRP）显著升高（143.6 mg/dL ）。胸部 X 光检查提示存在液气胸，进一步的高分辨率 CT 扫描显示存在液气胸（可能为脓气胸）并伴有心包积液。超声心动图检查发现心包积液达 16mm，且右心室舒张期塌陷，表明出现了心脏压塞。通过心包穿刺抽出了脓性液体，最终患者被确诊为脓气胸和化脓性心包炎。
研究人员对胸腔和心包积液样本进行了多项检测，细菌培养结果显示有铜绿假单胞菌生长，而针对结核分枝杆菌的 CBNAAT 检测结果为阴性。根据这些结果，医生开始对患者进行经验性静脉抗生素治疗，但患者的病情并未得到改善，胸腔仍持续有脓液排出。于是，医生根据心包结核的治疗指南，在等待 AFB 培养结果的同时，开始对患者进行经验性抗结核治疗（ATT），并给予全身皮质类固醇治疗。
经过 2 周的治疗，患者的临床症状明显改善，胸腔脓液排出减少，10 天后被转至普通病房。6 周后的随访胸部 X 光检查显示病情显著好转，重复超声心动图检查显示仅存在轻度心包积液，无心脏压塞迹象，射血分数保持在 60%，心脏大小正常。6 周后，胸腔脓液在 Lowenstein-Jensen 培养基上的 AFB 培养结果证实有结核分枝杆菌生长。
讨论
原发性化脓性心包炎较为罕见，通常继发于肺炎、脓胸等感染，或者由败血症血行播散引起。在本病例中，肺炎引发的血行性败血症或脓胸很可能是感染源。心包腔内过多的脓液会导致心脏压塞，如果不及时治疗，可能会引发致命的心源性休克。而且，在存在大量胸腔积液的情况下，诊断化脓性心包炎具有一定难度，需要进行全面的临床评估和影像学检查，否则延误诊断会增加患者的死亡风险。治疗这类疾病需要进行引流、抗生素治疗，在某些情况下还需要进行心包切除术。
胸腔脓胸在发展中国家通常由肺炎链球菌或金黄色葡萄球菌引起，结核分枝杆菌和放线菌也是常见的病原体。在本病例中，尽管患者接受了针对性的抗生素治疗，但病情并未改善。鉴于印度是结核病高发地区，研究人员在等待 AFB 培养结果的同时，启动了抗结核治疗（使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇），并按照指南给予泼尼松龙治疗，剂量在 11 周内逐渐递减。结果显示，患者在 2 周内临床症状和生命体征得到改善，AFB 培养结果呈阳性，证实了胸膜 - 心包结核的诊断，且患者在后续随访中恢复良好。
此前也有少数类似的病例报告，但本研究进一步强调了在结核病高发地区，对于免疫功能正常且同时出现脓气胸和化脓性心包炎的患者，应高度怀疑结核病因。在诊断工具结果不确定时，根据临床判断进行经验性抗结核治疗是预防结核病治疗延误的关键策略。
研究结论与意义
本研究通过对这一特殊病例的详细分析，得出结论：在免疫功能正常的患者出现脓气胸和化脓性心包炎时，尤其是在结核病流行地区，必须考虑结核病的可能性。及时进行引流手术、尽早开始抗结核治疗以及合理使用抗菌药物，对于有效治疗疾病、改善患者预后至关重要。同时，该病例也凸显了多学科协作的重要性，需要呼吸科医生、心内科医生和感染病专家共同参与，以确保为患者提供全面的医疗服务。此外，早期怀疑并及时处理这类疾病，对于预防并发症的发生具有重要意义。提高对结核病非典型表现的认识，有助于提高诊断准确性，改善患者的预后。这一研究成果为临床医生在面对类似复杂病例时，提供了宝贵的诊断和治疗思路，推动了相关领域的医学发展。
