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本文聚焦鼻整形术，探讨经闭合式鼻整形术固定撑开移植物的技术。研究纳入 9 例患者，采用该技术并添加美学步骤。结果显示患者症状改善，手术时间合理，并发症少。此技术结合直接操作固定与闭合式手术优点，值得关注。
引言
在鼻整形手术中，开放式和闭合式手术方式的选择一直存在争议。拥有完美外观的鼻子，其鼻尖、鼻梁和鼻基底有着标准化的线条、阴影和高光，手术时需对这些进行强调、保留或重塑 。准确评估和合理规划对医生制定手术方案至关重要，包括选择合适的切口、手术入路和操作步骤。开放式手术能广泛暴露解剖结构，操作更方便；闭合式手术则没有外部疤痕，两种方式各有其适用情况。在某些情况下，两种入路都可行，此时医生对手术方式的熟练掌握程度会影响决策。
除了下鼻甲切除术和鼻中隔矫正术外，鼻气道手术还需关注其他解剖性阻塞问题，比如鼻内瓣膜（INV）功能不全。它主要由瓣膜区域支撑薄弱引起，可能是原发性的，也可能是继发性的，诊断时需要进行动态评估和特殊的科特尔试验（Cottle maneuver） 。撑开移植物在中鼻背重建中发挥着重要作用，特别是在驼峰鼻矫正后，能维持鼻内瓣膜功能，还可辅助矫正歪鼻。以往通过闭合式手术放置撑开移植物时，通常不进行缝合固定，且需要进行有限的鼻中隔剥离来提供支撑，但这样做可能导致移植物移位，或使其与鼻中隔和上外侧软骨的相对位置不准确。本研究介绍了一种通过闭合式技术固定撑开移植物的方法，该方法可完整显露鼻中隔软骨框架，并分享了初步临床病例的结果。
材料和方法
2021 年 5 月至 2022 年 3 月期间，研究人员对 9 例连续的、手术干预中需要植入撑开移植物的患者进行了回顾性病例系列研究。所有手术均由资深作者通过闭合式鼻整形术完成，美学评估则由 2 名独立的外科医生进行，他们对手术过程和手术医生不知情。该研究获得了曼苏拉大学机构审查委员会（IRB）的批准（代码：R.22.10.1901） 。研究人员向所有患者详细解释了手术方法，并获取了知情同意。
研究纳入了年龄大于 16 岁的患者，这些患者存在因鼻内瓣膜狭窄或侧壁塌陷导致的单侧或双侧鼻塞、鼻中部不对称以及鼻梁凹陷等问题。而那些需要开放式鼻整形术才能解决的严重美容问题患者，如严重的修复手术或严重的鼻尖畸形患者，则被排除在外。
手术前，研究人员详细询问患者病史，以确定鼻塞的病因和持续时间。对每位患者进行检查，评估鼻内瓣膜角度和动态功能是否充足，通过探针支撑瓣膜和应用科特尔试验来确诊。对于有美学诉求的患者，拍摄照片（正面、仰视和鸟瞰视角），用于术前分析和术后对比。评估鼻中部的缩窄、扭曲或不对称情况，以确定使用撑开移植物改善状况的价值，并排除超出闭合式手术适用范围的病例。同时，采用鼻阻塞症状评估（NOSE）评分系统对患者术前和术后 6 个月的鼻塞情况进行主观评估 。通过前鼻镜检查和使用 4mm、0 度棒状透镜的鼻内镜（Karl Storz Endoscopy, Tuttlingen, Germany）检查鼻腔，以排除其他导致鼻塞的原因，如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等。
手术时，患者均在全身麻醉下取仰卧位、头高脚低位。在标准的贯通切口和软骨间切口部位注射 1/100,000 的肾上腺素，然后在表浅肌肉腱膜系统（SMAS）平面进行分离，这样做有助于止血、重新铺展皮肤软组织包膜，从而减少疤痕形成、组织损伤和术后水肿 。插入宽的 Aufricht 背侧牵开器或两个细长的牵开器，向头侧和外侧牵拉，以充分暴露鼻梁。根据手术计划，单侧或双侧分离鼻中隔背侧与上外侧软骨。从鼻中隔体部获取撑开移植物，保留 2cm 宽的软骨背，然后雕刻 1 - 2 块软骨，其高度为 3 - 5mm，长度为 6 - 12mm，厚度为 2 - 4mm，不过一般会根据每个病例的具体需求进行塑形。将撑开移植物放置在鼻中隔背侧两侧，位置比鼻梁低 2mm，这样可以避免鼻中部过宽，同时塑造更好的鼻梁轮廓，并且移植物应在鼻骨下方进行潜行分离。使用小尖端的 13cm 长持针器和 RB - 2 13mm ? c 圆体、5/0 聚对二氧环己酮（PDS，ETHICON, INC, NJ, USA）缝线，将移植物缝合到鼻中隔和上外侧软骨上，总共 2 - 3 针贯穿间断缝合即可固定移植物 。部分病例还会完成一些辅助手术步骤，如锉磨、截骨、修剪鼻中隔尾端等。最后用 5/0 薇乔缝线关闭切口，用褥式缝线缝合鼻中隔瓣，贴上无菌胶带，不进行填塞。如果进行了截骨术，则在鼻梁上放置外部夹板，1 周后拆除。
结果
研究组包括 6 名女性和 3 名男性患者，平均年龄为（31 ± 1.7 SD）岁。其中 1 名患者曾接受过鼻中隔矫正术，另 1 名患者做过鼻整形手术，其余 7 名患者为初次手术。8 名患者双侧植入撑开移植物，1 名鼻下部呈 C 形的患者仅在左侧进行了单侧植入。
在 9 例患者中，4 例患者仅有功能性问题（因侧壁塌陷抵住鼻中隔导致鼻内瓣膜处鼻塞），3 例患者同时存在功能性和美容问题（鼻中部外部缩窄且鼻内瓣膜狭窄），另外 2 例患者只有美容问题（1 例鼻中部不对称，1 例为 C 形歪鼻）。所有患者术后鼻塞症状均得到缓解，NOSE 评分改善也客观地反映了这一点。
手术的平均时间为（68.68 ± 12.45 SD）分钟。患者术后第二天在确保病情稳定后出院，随访期至少为 6 个月。并发症发生率较低，仅 1 例患者出现美学上的不规则，自述鼻中部较宽。
讨论
鼻塞是耳鼻喉科或鼻科门诊患者最常见的症状之一，其病因多样，如鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大等，鼻内瓣膜狭窄也是常见原因之一，它可能由鼻中隔偏曲或侧壁塌陷引起。尽管手术技术不断发展，但撑开移植物植入仍是鼻内瓣膜重建的关键方法。
目前，评估撑开移植物放置效果存在一定挑战，现有的测量方法与患者症状评分之间缺乏相关性，患者满意度仍是衡量手术效果的重要指标 。在本研究中，为了进行可靠的评估，使用了已验证的 NOSE 评分系统。
在美容手术中，开放式手术由于暴露更好、移植物放置更精确，应用更为普遍。有研究表明，72% 的外科医生在初次鼻整形术中使用开放式手术，76% 的医生在二次鼻整形术中使用该方法 。然而，闭合式手术结合撑开移植物植入也有自身优势，如无疤痕、肿胀少、手术时间短。不过，它也存在一些局限性，例如视野不佳、解剖分离复杂，不适合鼻腔结构较小的患者，还可能出现倒 V 形畸形，对于之前接受过开放式鼻整形术的患者也不太适用 。但对于经验丰富的鼻整形医生来说，在这些具有挑战性的情况下，闭合式手术仍可能是可行的。
本研究采用贯通切口和软骨间切口相结合的方式暴露鼻梁和上外侧软骨（ULC），这种方法能很好地显露手术区域 。值得注意的是，分离暴露上外侧软骨是将撑开移植物准确放置到鼻瓣顶点的关键步骤。研究中使用的游离撑开移植物具有可定制性，可以矫正鼻中部的多种缺陷和不对称问题，而且通过鼻内入路进行放置操作简便 。
在采用鼻内入路的医生中，关于撑开移植物的放置和固定有多种技术。早期有医生提出将移植物放置在粘膜下隧道，还有人尝试在鼻中隔瓣上制作特制的口袋，但不切断瓣的其余部分，不过这些方法存在一些缺点，比如移植物盲目推进，在头侧或背侧平面上排列不精确，而且有限的解剖分离导致视野和操作空间较差 。紧密的粘膜下软骨膜口袋虽然是固定移植物的关键，但在制作口袋时，如果鼻中隔背侧的粘膜附着被破坏，就需要进行额外的固定。也有其他作者报道过一些缝合技术来固定移植物，但本研究首次描述了在完全可视化下进行广泛解剖分离和移植物固定的方法，尽管该技术对操作要求较高，但结果很有前景。
结论
本研究介绍了一种通过闭合式技术固定撑开移植物的方法，该方法可完整显露鼻中隔软骨框架。虽然该技术比其他方法更具挑战性，但结果令人期待，对于经验丰富的鼻整形医生，在合适的患者中可能是一种可行的选择。与开放式鼻整形术相比，鼻内入路在标准化症状测量方面可取得相当的效果，且手术时间更短，还无需外部疤痕和广泛的解剖分离。该手术结合了直接操作固定撑开移植物的优点和闭合式手术的优势，但还需要更大样本量的研究来进一步验证其有效性和安全性。
