糖尿病合并实体肿瘤患者的疫苗接种：突破困境，守护健康

糖尿病和癌症是全球常见的公共健康问题，二者并存时患者感染风险更高。为明确该类患者的疫苗接种策略，多学科专家开展研究。结果给出了具体疫苗接种建议，这有助于优化治疗，对提升患者健康水平意义重大。

　　在当今社会，糖尿病和癌症如同两颗 “健康炸弹”，严重威胁着人们的生命健康。糖尿病患者血糖长期处于高位，身体的防御系统就像被腐蚀的城墙，漏洞百出，极易遭受病菌的侵袭。而癌症患者，由于肿瘤的肆虐以及各种治疗手段的副作用，免疫系统更是千疮百孔。当糖尿病与癌症同时出现在一个人身上时，情况变得更加糟糕，患者感染传染病的风险大幅增加，治疗过程也困难重重。

此前，虽然针对癌症患者或糖尿病患者的疫苗接种已有一些指南，但对于这两类患者合并存在时的疫苗接种问题，却缺乏深入研究和明确指导。在临床实践中，医生们常常陷入困惑，面对同时患有糖尿病和癌症的患者，不知道该如何制定最佳的疫苗接种方案。为了解决这一难题，来自意大利多个科学协会（意大利医学肿瘤协会 AIOM、意大利医学糖尿病学家协会 AMD、意大利糖尿病学会 SID、意大利内分泌学会 SIE 和意大利药理学会 SIF）的多学科专家团队展开了深入研究 。

他们通过全面梳理现有的研究成果，对各类疫苗在糖尿病合并癌症患者中的应用进行了细致分析。研究发现，不同疫苗在这一特殊患者群体中的有效性、安全性存在差异，而且患者的免疫反应也受到多种因素的影响。基于这些研究结果，专家们制定了一系列针对糖尿病合并癌症患者的疫苗接种建议。这一研究成果发表在《Journal of Endocrinological Investigation》上，为临床医生提供了重要的参考依据，对改善患者的治疗效果和生活质量具有重要意义。

在研究过程中，研究人员主要采用了文献综述和多学科专家共识的方法。他们广泛收集了大量已发表的相关研究文献，涵盖了疫苗接种在糖尿病患者、癌症患者以及二者合并患者中的应用情况。同时，多学科专家通过讨论和协商，结合临床经验和现有证据，达成了关于疫苗接种的共识。此外，部分结论还基于一些队列研究，这些研究跟踪了不同患者群体在接种疫苗后的反应和健康状况。

现有指南和建议综述

多项国际指南针对糖尿病或癌症患者的疫苗接种给出了建议。美国疾病控制与预防中心（CDC）的免疫实践咨询委员会（ACIP）为不同年龄段人群制定了详细的疫苗接种时间表，推荐糖尿病患者接种流感、肺炎球菌、乙肝等多种疫苗。美国糖尿病协会（ADA）也采纳了类似建议。在意大利，相关糖尿病科学协会等也签署了成人糖尿病患者推荐疫苗接种指南。美国临床肿瘤学会（ASCO）则与 CDC 合作，致力于提高癌症患者的疫苗接种率。然而，这些指南在针对糖尿病合并癌症患者时，缺乏特异性和针对性。

癌症患者的疫苗接种

1. 接种面临的挑战：癌症患者免疫系统受损，对疫苗的反应可能不佳。因此，除了患者自身接种疫苗外，还应考虑对其密切接触者进行接种，以降低患者感染风险。但免疫功能正常的密切接触者在接种某些活疫苗时也需谨慎，如不能给免疫功能低下患者的接触者口服脊髓灰质炎疫苗、不能给近期接受骨髓移植或发生移植物抗宿主病（GVHD）患者的接触者接种鼻喷式减毒活流感疫苗等。
2. 疫苗对免疫反应的效果：非活疫苗（如灭活疫苗、亚单位疫苗、重组多糖疫苗、多糖 - 蛋白结合疫苗、类毒素和 mRNA 疫苗）对癌症患者相对安全。疫苗有效性通常通过感染发生率的降低来评估，但现有研究在这方面存在局限性，且疫苗效果受疾病类型、免疫抑制程度、疫苗剂量和接种次数等多种因素影响。例如，癌症患者对流感疫苗的反应与健康患者相似，而对 COVID-19 疫苗的血清转化率往往低于非肿瘤患者。
3. 疫苗接种的安全性：一般来说，灭活疫苗应在化疗开始前至少 2 周接种，且不应在放疗期间接种，但与放化疗同时接种也并非有害。减毒活疫苗应在免疫抑制治疗开始前至少 4 周接种，免疫功能受损患者应避免接种。对于接受某些化疗药物（如抗 B 细胞抗体）的患者，疫苗接种应延迟。接受免疫检查点抑制剂（ICI）治疗的患者接种 COVID-19 疫苗和流感疫苗，免疫相关不良反应风险未增加。

糖尿病患者的疫苗接种

1. 接种面临的挑战：糖尿病患者感染后并发症更严重，且可能导致血糖波动，增加治疗难度。目前糖尿病患者的疫苗接种覆盖率较低，如流感疫苗在 2022 - 2023 年流感疫苗接种活动中，糖尿病患者的接种覆盖率仅 38%。为提高接种率，需分析人们不愿接种的原因，加强教育，消除障碍，并改善信息传播。
2. 疫苗对免疫反应的效果：由于糖尿病患者感染风险高，WHO 和一些国际指南强烈推荐其接种多种疫苗。但糖尿病患者对疫苗的免疫反应可能受到葡萄糖毒性的影响，部分研究表明糖尿病患者对某些疫苗（如乙肝疫苗）的免疫原性降低，但也有研究得出不同结论。此外，疫苗安全性在糖尿病患者中也存在争议，不过近期一项针对 1 型糖尿病（T1D）患者的观察性研究显示，接种 mRNA - 新冠疫苗（Moderna）未导致血糖水平升高。
3. 特定疫苗的效果：
   • 肺炎球菌疫苗：目前有多糖（23 价：PPSV23）和结合（13 价：PCV13；15 价：PCV15；20 价：PCV20）疫苗可用于预防成人肺炎球菌感染。但关于其在糖尿病患者中的有效性证据不一，部分研究表明 PCV13 可能有效降低肺炎住院率，而其他研究未能证实。
   • 流感疫苗：数据显示流感疫苗在预防糖尿病患者不良结局方面效果较为可靠，可降低全因死亡率和肺炎住院风险。
   • 带状疱疹疫苗：2 型糖尿病（T2D）患者患带状疱疹（HZ）感染及并发症的风险增加。重组带状疱疹疫苗（RZV）的证据质量高于减毒活疫苗，但二者未在糖尿病患者中进行头对头比较。
   
   

癌症合并糖尿病患者的情况

1. 免疫脆弱性：糖尿病和癌症相互关联，二者都与免疫系统功能障碍有关，使患者更容易感染。癌症患者免疫系统因多种因素受损，糖尿病患者则存在 T 细胞反应受损、中性粒细胞功能下降和体液免疫降低等问题。
2. 对肿瘤学结局的影响：糖尿病与癌症的关系复杂，T2D 与某些癌症（如肝癌、胰腺癌和子宫内膜癌）的发生风险增加有关，且癌症患者合并糖尿病时预后更差。高血糖可通过多种途径影响肿瘤细胞行为，如上调 VEGF/VEGFR 通路促进肿瘤血管生成，影响癌细胞的上皮 - 间质转化（EMT）过程，还可能导致化疗耐药。
3. 对糖尿病结局的影响：癌症在糖尿病患者中的存在会显著影响糖尿病的治疗效果。肿瘤恶病质可导致葡萄糖不耐受、胰岛素抵抗和炎症，癌症相关应激也可诱发或加重高血糖和炎症。此外，当癌症影响参与血糖调节的器官时，可直接或间接导致糖尿病。
4. 对免疫反应的协同影响：目前尚无研究探讨糖尿病和癌症对免疫反应及疫苗效果的协同影响。虽然一些研究表明癌症或糖尿病会降低患者对疫苗的体液免疫反应，但缺乏对同时患有这两种疾病患者的研究。不过有证据表明，流感疫苗可能对糖尿病患者的肺癌发生有保护作用。

推荐和指南

1. 推荐的免疫策略：专家团队最终确定了针对糖尿病合并癌症患者的疫苗接种建议，包括流感、COVID-19、肺炎、带状疱疹、呼吸道合胞病毒（RSV）、乙肝、破伤风 - 白喉 - 百日咳（Tdap）和人乳头瘤病毒（HPV）等疫苗的推荐接种年龄和时间表。
2. 肿瘤学指南：AIOM 等科学协会强调了癌症患者疫苗接种咨询的重要性，应在癌症治疗开始前规划疫苗接种时间表，并记录疫苗接种史。癌症患者应避免接种减毒活疫苗，可使用非活疫苗。对于流感疫苗，推荐癌症患者每年接种高剂量或佐剂疫苗；COVID-19 疫苗可降低癌症患者感染后的严重程度，但血清转化率较低，可能需要每年加强接种；肺炎球菌疫苗推荐采用结合疫苗（如 PCV15 或 PCV20）初免，后续接种 PPSV23 或单剂量 PCV20；重组带状疱疹疫苗应在化疗前接种，以获得更高的体液免疫反应。
3. 糖尿病学指南：糖尿病患者应接种推荐的疫苗以预防感染。流感疫苗可降低糖尿病患者的全因死亡率和肺炎住院风险，推荐使用灭活四价疫苗；COVID-19 疫苗可降低糖尿病患者感染后的严重程度，应按要求接种；肺炎球菌疫苗对糖尿病患者有效，推荐特定人群接种 PCV15 或 PCV20；重组带状疱疹疫苗推荐用于 50 岁以上糖尿病患者；RSV 疫苗推荐给 60 岁以上糖尿病患者；乙肝疫苗推荐给 60 岁以下糖尿病患者，60 岁以上可根据临床情况决定是否接种。
4. 克服接种挑战的策略：为解决糖尿病合并癌症患者疫苗接种面临的挑战，需要多方面努力。内分泌学家和肿瘤学家应协调确定最佳接种时间，在患者免疫抑制程度较低和血糖控制良好时接种疫苗。医护人员应与患者进行有效沟通，使用通俗易懂的语言解释疫苗的益处和安全性，并提供书面材料和视觉辅助。同时，应选择安全有效的非活疫苗，加强接种后监测，改善接种服务可及性，制定支持性政策以消除经济障碍。

综上所述，该研究全面分析了糖尿病合并癌症患者的疫苗接种问题，为临床医生提供了详细的疫苗接种建议。然而，目前仍存在一些争议和未解决的问题，如最佳接种时间表、免疫功能低下患者的最佳接种策略以及卫生机构组织疫苗接种的后勤挑战等。未来需要更多研究来进一步优化这一特殊患者群体的疫苗接种策略，提高患者的生活质量和治疗效果。