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髋部骨折在老年人群中愈发常见，而抗凝剂的使用影响手术时机与预后。研究人员开展 “ORTHO-GER-DOAC 研究”，对比 DOACs、维生素 K 拮抗剂（VKAs）和抗血小板药物的影响。结果显示 DOACs 测量可能延迟手术且增加失血，为制定手术方案提供依据。
随着全球人口老龄化加剧，髋部骨折在老年人中的发生率不断攀升。髋部骨折发生后，手术治疗是关键，其不仅能减轻患者疼痛，还能降低长期卧床带来的一系列并发症风险，比如肺部感染、深静脉血栓等，对患者的康复和预后意义重大。在意大利，髋部骨折的治疗受到国家层面的严格监管，入院 48 小时内进行手术成为医院的重要考核指标，因为这与患者死亡率呈负相关，即手术时间越早，患者死亡率越低。
然而，老年人群中抗凝剂的使用越来越普遍，尤其是用于治疗房颤（AF）。其中，直接口服抗凝剂（DOACs）的应用逐渐增多，它在预防血栓形成方面发挥着重要作用，但却给髋部骨折手术带来了难题。不同类型的抗凝剂对手术的影响存在差异，而且目前对于 DOACs 在髋部骨折手术围手术期的使用，科学界尚未达成统一共识。许多科学学会虽发布了相关指南，但这些指南要么没有全面考虑髋部骨折治疗的围手术期各个方面，要么针对性不强。例如，关于 DOACs 停药时间，不同指南给出的建议各不相同，且缺乏基于残留抗凝剂水平调整停药时间的依据，安全血浆水平也未明确，也没有随机临床试验对比测量与不测量 DOACs 对手术时间、出血并发症及死亡率的影响。在这样的背景下，开展相关研究迫在眉睫，以明确 DOACs 对髋部骨折手术的具体影响，为临床治疗提供更可靠的指导。
来自意大利多个研究机构（IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna、Ospedale Sollievo della Sofferenza、Baggiovara Hospital）的研究人员，为了深入了解 DOACs 对老年髋部骨折手术的影响，开展了一项名为 “ORTHO-GER-DOAC 研究” 的回顾性观察队列研究。研究成果发表在《European Geriatric Medicine》杂志上，为该领域提供了重要的参考依据。
研究方法
研究人员从 2015 - 2022 年，收集了意大利三个中心收治的年龄大于 65 岁的髋部骨折患者资料。这些患者需满足年龄大于 65 岁、入院前 24 小时内发生髋部骨折且符合骨合成或髋关节置换手术标准，同时排除年龄小于 65 岁、非近端髋部骨折、病理性骨折、正在接受肝素或低分子肝素治疗以及入院前 24 小时前发生骨折的患者。
研究过程中，收集患者的人口统计学信息、髋部骨折类型、合并症等资料，采用累积疾病评分量表（CIRS）评估合并症情况，通过 Barthel 指数评估功能自主水平，利用日常生活活动 Katz 指数（ADL）评价骨折前日常生活基本活动功能状态，借助简易便携式精神状态问卷（SPMSQ）评估精神功能状态，并进行常规实验室检查。
所有正在使用的抗血栓药物（除抗血小板药物外）均停用，针对服用维生素 K 拮抗剂（VKAs）的患者，进行国际标准化比值（INR）检测，并给予维生素 K 使 INR 值低于 1.5。对于服用 DOACs 的患者，2015 - 2018 年进行每日药物检测，待 DOACs 水平接近或低于谷值水平才进行手术；2018 年后，新方案规定术前至少停药 48 小时（Xa 因子抑制剂）或根据肾功能停药长达 96 小时（达比加群），且不再进行药物水平检测。同时记录麻醉类型（全身麻醉或脊髓麻醉）和骨科住院时间。
研究主要观察指标为入院到手术的时间，次要指标包括总失血量、大出血和 90 天死亡率。总失血量根据手术前后血红蛋白水平、输注红细胞数量、性别、体重和身高计算；大出血事件由当地研究人员依据国际血栓与止血学会（ISTH）科学委员会标准判定；90 天死亡率通过查阅电子病历或电话联系患者及家属获取。数据统计分析采用非参数检验（Mann - Whitney U 检验）比较连续变量，卡方检验或 Fisher 精确检验比较分类变量，并进行多变量逻辑回归分析以避免过拟合，P < 0.05 为差异具有统计学意义123。
研究结果
- 患者基本特征：研究共纳入 747 例患者，中位年龄 85 岁，女性占 74.3%。患者合并症指数较高，认知障碍发生率高，髋部骨折前总体功能能力较低，美国麻醉医师协会（ASA）评分较高，多数患者手术风险较高。多数髋部骨折为囊外骨折，大部分患者接受髓内钉骨合成手术，多数患者采用神经轴麻醉4。
- 手术时间与抗凝剂类型关系：多数患者（73%）入院前服用抗血栓药物，其中抗血小板药物占比 33%。服用 DOACs 的患者入院 48 小时内手术比例（47%）显著低于服用抗血小板药物（77%）和未服用抗血栓药物（73%）的患者，但与服用 VKAs 的患者（53%）相近。术前 DOACs 测量会延迟手术时间，不过该差异在有限样本中不显著。接受神经轴麻醉和全身麻醉的患者手术时间无差异56。
- 失血、出血和死亡率情况：服用 DOACs 的患者围手术期平均和中位失血量均大于服用抗血小板药物或 VKAs 的患者。不同类型抗血栓药物患者的大出血发生率和 90 天死亡率相似，且服用 DOACs 的患者无论术前是否检测药物水平，围手术期失血、大出血和死亡率均相似78。
- 影响手术延迟的因素：多变量逻辑回归分析显示，CIRS - C 合并症评分、入院时低血红蛋白水平和使用 DOACs 与手术延迟超过 48 小时显著相关，女性性别和博洛尼亚中心则与手术延迟小于 48 小时相关9。
研究结论与讨论
本研究表明，DOACs 水平检测可能延迟髋部骨折手术，且不能减少总失血量、大出血或 90 天死亡率。即使术前 DOACs 残留水平较低，服用 DOACs 的患者总失血量仍显著高于未服用抗血栓药物的患者，但对死亡率无影响。这些结果支持制定无需测量残留抗凝剂活性的 DOACs 患者手术时间指南。
研究存在一定局限性，如回顾性研究设计、服用 DOACs 和进行 DOACs 测量的患者数量有限，可能导致检测手术时间差异的统计效力不足；较长的研究周期可能使研究人群和医疗实践发生变化。此外，DOACs 水平测量仅在 2015 - 2018 年进行，且大出血事件由当地判定，不同中心可能采用不同的手术和麻醉策略减少失血。
尽管如此，该研究为老年髋部骨折患者围手术期抗凝管理提供了重要参考，明确了 DOACs 对手术时间和失血的影响，有助于临床医生在权衡出血和血栓风险时做出更合理的决策，为后续制定更优化的髋部骨折手术治疗方案奠定了基础，推动了老年髋部骨折治疗领域的发展，对改善老年患者的手术预后具有重要意义。
