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心力衰竭（HF）与急性肾病（AKD）相互影响，病情复杂。研究人员对比 ARNi 与 ACEi 对 HF 合并 AKD 患者的影响，发现 ARNi 可降低患者死亡率、主要不良肾脏事件（MAKE）发生率和再入院风险。这为临床治疗提供重要参考，有助于改善患者预后。
在医学领域，心力衰竭（HF）和肾脏功能障碍就像一对 “难兄难弟”，二者紧密相连，相互影响。心力衰竭时，心脏无法有效地泵血，会导致肾脏的血液灌注不足，进而损害肾脏功能；而肾脏一旦出现问题，比如急性肾病（AKD），又会让体内的液体无法正常排出，加重心脏的负担，让心力衰竭的病情雪上加霜。这种相互恶化的关系，给患者的健康带来了极大的威胁，也让医生们在治疗时面临巨大的挑战。
一直以来，对于心力衰竭合并急性肾病的患者，如何选择更有效的治疗药物，是医学界亟待解决的难题。目前，虽然有多种药物可供选择，但不同药物的疗效差异较大，尤其是在改善患者长期预后方面，仍存在许多未知。在这样的背景下，一项旨在探究血管紧张素受体 - 脑啡肽酶抑制剂（ARNi）对心力衰竭合并急性肾病患者影响的研究应运而生。
来自奇美医学中心、嘉南药理大学、国立台湾大学等机构的研究人员，为了解开这一医学谜题，开展了一项大规模的研究。他们从 TriNetX 的美国协作网络中获取数据，建立了包含 10600 多万参与者的队列，最终筛选出 20009 名住院的心力衰竭合并急性肾病患者。这些患者在住院期间接受了透析治疗，出院后 90 天内停止透析，并被随访至 2022 年 11 月 30 日。研究人员将患者分为 ARNi 组和对照组（使用血管紧张素转换酶抑制剂 ACEi），通过倾向得分匹配的方法，让两组患者的基线特征尽可能相似，然后对比两组患者的死亡率、主要不良肾脏事件（MAKE，包括新发终末期肾病、依赖透析、死亡率或估计肾小球滤过率（eGFR）低于 15 mL/min/1.73 m2 等）、再入院率和主要不良心脏事件（MACE，包括死亡率、非致命性心肌梗死、急性心肌梗死和脑梗死）等指标。
经过中位数为 2.3 年的随访，研究得出了令人瞩目的结论：与使用 ACEi 的患者相比，使用 ARNi 的患者死亡率显著降低（调整后风险比 aHR 为 0.32，95% 置信区间为 0.13 - 0.80，P = 0.01），MAKE 发生率明显下降（aHR 为 0.58，95% 置信区间为 0.51 - 0.66，P < 0.01），再入院风险也显著降低（aHR 为 0.61，95% 置信区间为 0.55 - 0.68，P < 0.01）。不过，在 MACE 方面，两组患者没有显著差异（aHR 为 0.94，95% 置信区间为 0.82 - 1.09，P = 0.78）。此外，亚组分析发现，当 ARNi 与盐皮质激素、利尿剂或 β - 受体阻滞剂联合使用时，患者的死亡率、再入院率和 MAKE 发生率更低。而且，在 eGFR 为 30 - 60 mL/min/1.73 m2 的患者中，无论蛋白尿状况如何，ARNi 都能显著降低死亡率和 MAKE 发生率，但在 eGFR < 30 mL/min/1.73 m2 的患者中，ARNi 没有明显优势。
这项研究发表在《Cardiovascular Drugs and Therapy》上，其意义重大。它为心力衰竭合并急性肾病患者的治疗提供了新的方向和依据，让医生在选择药物时有了更有力的参考。这也提示临床医生，对于特定的心力衰竭合并急性肾病患者，合理使用 ARNi 可能会显著改善患者的预后，降低患者的死亡风险和肾脏疾病进展风险，减少再入院次数，从而提高患者的生活质量，减轻患者家庭和社会的医疗负担。
研究人员在开展这项研究时，主要运用了以下关键技术方法：一是利用 TriNetX 的美国协作网络建立大规模队列，获取患者的人口统计学、诊断、手术、合并症、用药、实验室检查和医疗保健利用等多方面数据；二是采用倾向得分匹配的方法，通过年龄、性别、种族、糖尿病等多种因素进行 1:1 匹配，平衡两组患者的基线特征；三是运用 Cox 比例风险模型和 Kaplan - Meier 生存曲线等统计方法，评估和比较两组患者的各项研究结局。
研究结果
- 基线特征：研究队列中共有 20009 名患者，平均年龄 59.1（12.2）岁，男性占 62.2%。经过倾向得分匹配后，ARNi 组和对照组各有 4391 名患者，两组在年龄、性别、合并症、用药和大多数实验室检查结果等方面都非常相似。
- ARNi 对死亡率、MAKE、再入院和 MACE 的影响：ARNi 使用者在死亡率、MAKE 和再入院风险上明显低于对照组，但在 MACE 方面两组无显著差异。敏感性分析排除了显著的混杂因素。
- MAKE 和 MACE 的特异性分析：在对 MAKE 的特异性分析中，ARNi 组在死亡率合并透析和死亡率合并 eGFR < 15 mL/min 的风险上更低。在 MACE 的特异性分析中，ARNi 组在死亡率或中风的风险上低于对照组，但在死亡率或心肌梗死方面两组无显著差异。
- 阳性和阴性结果：ARNi 使用者低血压风险增加，但与创伤性脑出血、椎间盘突出、狼疮和阑尾炎等不良结局无显著关联。
- 阳性和阴性暴露对照：阳性暴露对照显示，ACEi 组相比非 RAAS 抑制剂对照组，死亡率和 MAKE 风险降低。阴性暴露对照表明，使用钙通道阻滞剂（CCB）或镇静药物与预设临床结局无显著关联。
- 亚组分析：在各种合并症亚组分析中，ARNi 使用者在死亡率、MAKE 和再入院风险上普遍更低。在 eGFR 为 30 - 60 mL/min/1.73 m2 的患者中，ARNi 有明显优势，但在 eGFR < 30 mL/min/1.73 m2 的患者中优势不明显。与盐皮质激素、利尿剂或 β - 受体阻滞剂联合使用时，ARNi 的优势更显著。
研究结论和讨论
研究表明，在心力衰竭合并急性肾病患者中，ARNi 相比 ACEi 可显著降低患者的死亡率、MAKE 发生率和再入院风险，尤其在与传统治疗药物联合使用时效果更明显。虽然 ARNi 会增加低血压风险，但总体上其对患者的益处不容忽视。不过，研究也存在一些局限性，如疾病分类依赖诊断代码可能导致偏倚，研究的回顾性和缺乏个体数据无法进行时变分析等。未来还需要进一步研究 ARNi 对心力衰竭合并急性肾病患者结局的影响，为临床治疗提供更完善的指导。
