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慢性肾脏病（CKD）是重要公共卫生问题，法国推出 CKD 按人头付费（CKD-CaP）新模式。研究人员通过对参与机构人员访谈，发现该模式实施存在信息系统适配等障碍，但也有强化护理等益处。研究为优化该模式提供依据，对改善 CKD 护理意义重大。
在全球范围内，慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）正逐渐成为一个不容忽视的公共卫生难题。据估计，全球 CKD 的患病率约为 10% 。随着病情的发展，部分患者会进展到肾衰竭阶段，这不仅给患者自身带来沉重的身体负担和经济压力，也让医疗保健系统不堪重负。为了应对这一挑战，国际上不少国家都进行了支付改革，希望能推动高质量且具有成本效益的 CKD 治疗。例如英国的最佳实践关税（Best Practice Tariffs）和美国的终末期肾病（End-Stage Renal Disease，ESRD）治疗选择模型，不过这些改革大多聚焦于肾脏替代治疗（Kidney Replacement Therapy，KRT），对 CKD 上游护理的关注相对较晚。
在这样的背景下，2020 年法国推出了针对 CKD 4 期和 5 期患者护理提供者的 CKD 按人头付费（CKD-Capitation Payment，CKD-CaP）模式。该模式旨在通过经济激励促进多学科护理，延缓 CKD 进展，并改善向 KRT 的过渡。然而，新模式在实施过程中究竟效果如何？面临哪些问题？又有哪些潜在的改进方向？为了解答这些疑问，来自法国及瑞典等机构的研究人员开展了一项定性研究。这项研究成果发表在《Journal of Nephrology》上，为我们深入了解该模式提供了宝贵的信息。
研究人员采用了多种技术方法来开展此项研究。在样本选择上，运用目的抽样法，基于机构所有权状态、登记患者数量以及接受护士和营养师至少一次访视的患者比例等特征，从 408 家参与机构中选取了 14 家。数据收集则通过与这些机构的医疗和管理人员进行半结构化访谈来完成。之后，利用主题内容分析法，借助 NVivo 12 软件对访谈记录进行分析，从而得出研究结论。
研究结果围绕三个主要主题展开：
- 主题 A：CKD-CaP 模式实施的障碍和促进因素
- 子主题 A1：信息系统的适应：CKD-CaP 模式计费需要此前未记录的数据，如护士和营养师的访视数据。许多机构的信息系统无法满足这一需求，一些机构的电子健康记录（electronic Health Records，eHR）系统因软件缺乏灵活性和供应商支持不足，无法直接提取数据，只能创建临时电子表格。这不仅耗费了工作人员大量时间，还影响了医疗时间的合理分配和数据质量。
- 子主题 A2：管理人员的意识和参与度：部分机构管理人员对 CKD-CaP 模式潜在收益认识不足，尤其是在综合医院，CKD 护理在众多医疗活动中占比较小，该模式的重要性容易被忽视。不过，在一些以 CKD 护理为主要业务的私立非营利性机构，管理人员表现出更积极的态度。此外，管理和医疗人员之间的对话能力以及成本效益分析有助于提高管理人员的认识和支持。
- 子主题 A3：人力资源短缺：人力资源短缺是该模式实施的关键问题，护士资源尤为稀缺，且人员流动大。由于 CKD 护理需要专业培训，招聘和留住护士变得更加困难。
- 子主题 A4：COVID-19 大流行：尽管 CKD-CaP 模式在 COVID-19 大流行期间推出，但除了疫情严重时期和封锁阶段，大流行对模式实施的影响总体有限，远程咨询和会议在一定程度上保证了工作的进行。
- 主题 B：CKD-CaP 模式的公认益处
- 子主题 B1：基于路径的护理的形式化和财务估值：该模式实施后，工作人员能够更清晰地了解和跟踪 CKD 护理活动，使护理更加系统化，不同机构间的实践也趋于统一。同时，对既有护理活动的财务估值，让工作人员感受到工作得到了认可。
- 子主题 B2：护士对 CKD 上游护理的强化：许多透析护士被调配到 CKD 上游护理工作中，他们承担了筛查患者需求、监测血压、审查药物等工作，受到了工作人员和患者的认可。
- 子主题 B3：营养师作用的认可和确立：营养师访视的财务估值凸显了营养在 CKD 护理中的重要性，尤其是将其延伸到透析前阶段，被认为是该模式的一大优势。
- 子主题 B4：对 CKD 护理更广泛的视角：随着护士和营养师投入时间的增加，一些机构将护理范围扩大到身体活动和社会需求方面，还建立了合作伙伴关系以促进 CKD 护理的可及性。但在合作过程中，因患者数量不平衡等问题，合作的达成存在一定困难。
- 主题 C：模型局限性和未来挑战
- 子主题 C1：以机构为中心的支付组织的后果：在 CKD-CaP 模式中，支付给机构的资金并非专门用于 CKD 服务和人员，这导致不同机构在获取专用资源方面存在差异。在非营利性私立机构，这种差异相对较小；而在医院，与其他服务部门协商资源分配则更具挑战性，同时还引发了非机构提供者的不满情绪。
- 子主题 C2：缺乏灵活性：该模式要求患者在一个日历年内至少接受一次肾病专家、护士和营养师的访视才能获得全额支付。这可能导致医护人员为满足要求而忽视患者的实际需求。部分受访者希望在选择医护人员方面能有更多灵活性，以更好地满足患者不断变化的需求。
- 子主题 C3：多学科护理组织和患者依从性：CKD-CaP 模式增加了参与 CKD 护理的专业人员数量，但也引发了对人员协调和工作有效性的质疑。一些患者认为后续的护士和营养师访视存在冗余，而且安排不同专业人员在同一天就诊以减轻患者负担也面临挑战。
综合来看，这项研究表明法国的 CKD-CaP 模式为 CKD 患者的多学科协调护理带来了新的机遇，但在实施过程中也面临诸多挑战。信息系统的适配困难、管理人员的重视不足、人力资源短缺以及模式本身缺乏灵活性等问题，都需要在未来的实践中加以解决。研究人员强调，为了推动该模式的长期有效实施，支持机构采用可互操作的信息系统，并提高模式的灵活性至关重要。这不仅有助于优化医疗资源的分配，提高护理质量，还可能为其他国家在改善 CKD 护理方面提供借鉴。未来还需要进一步研究该模式的长期效果和成本效益，以便更全面地评估其在 CKD 护理领域的价值 。
