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在重症社区获得性肺炎（CAP）治疗中，氢化可的松的作用存争议。研究人员开展 REMAP-CAP 平台试验，对比氢化可的松与对照组，发现 7 天疗程氢化可的松不太可能大幅降低死亡率，明确其效果，为临床治疗提供参考。
在医学领域，社区获得性肺炎（Community - Acquired Pneumonia，CAP）一直是一个备受关注的话题。它是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，严重影响着人们的健康。尤其是重症社区获得性肺炎，更是让医生们头疼不已。在治疗过程中，对于是否使用糖皮质激素，特别是氢化可的松（Hydrocortisone），一直存在着诸多争议。一些研究表明，糖皮质激素可能通过其抗炎特性减轻宿主过度炎症反应导致的器官损伤，或者通过对肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮轴的影响缓解脓毒性休克（Septic Shock），进而降低重症 CAP 患者的死亡率。比如在重症 COVID - 19 肺炎的治疗中，糖皮质激素就展现出了一定的效果 。然而，也有不少研究得出了不一致的结果，而且糖皮质激素还存在已知的副作用，在使用的类型、剂量以及适用患者群体等方面都存在不确定性。
为了解决这些问题，来自多个国家研究机构的研究人员参与了 REMAP - CAP（Randomized Embedded Multifactorial Adaptive Platform for Community - Acquired Pneumonia）这一国际适应性随机对照平台试验。该试验旨在评估在大流行和非大流行背景下，针对重症 CAP 患者的各种治疗方法。本次聚焦于非大流行背景下，研究人员对成人重症 CAP 患者展开研究，探究氢化可的松对其死亡率的影响。
研究人员采用了一系列关键技术方法。首先是随机对照试验（Randomized Controlled Trial），将符合条件的患者随机分为两组，一组接受 7 天疗程的静脉注射氢化可的松（50mg 每 6 小时一次），另一组作为对照组不使用糖皮质激素。其次，运用贝叶斯分析（Bayesian Analysis），通过贝叶斯分层模型对主要终点 90 天全因死亡率进行迭代分析，估计不同亚组（如有无流感感染、是否发生休克）的治疗效果。同时，收集大量患者的基线特征、病原体信息、糖皮质激素使用情况、不良事件和预后等数据，确保研究结果的准确性和可靠性。
下面来看看具体的研究结果：
- 参与者入组、随机化和基线特征：在 2018 年 3 月 11 日至 2023 年 12 月 6 日期间，对 22,568 名患者进行筛查，11,410 名符合平台入组标准并纳入 REMAP - CAP 研究。其中，3990 名患者符合主要模型纳入标准，最终 3768 名患者的 90 天结局被确定，构成主要分析队列。在非大流行 CAP 队列的 2606 名患者中，945 名被纳入糖皮质激素领域研究，658 名患者被随机分配到固定疗程氢化可的松组（n = 536）或对照组（n = 122）。两组患者在基线特征上大致相似，但氢化可的松组患者年龄稍大，基线呼吸和心血管功能障碍稍严重12。
- 干预依从性：在数据锁定时，99.5% 的参与者有糖皮质激素给药信息。在固定疗程氢化可的松组，98.9% 的患者至少接受了一剂氢化可的松，首次给药大多在研究首日午夜前，中位治疗时长为 7（4 - 8）天。对照组中，23% 的患者接受了全身糖皮质激素治疗，只有一名患者接受了全剂量（>6 天，每天 200mg 氢化可的松等效剂量）的糖皮质激素3。
- 主要结局：90 天时，氢化可的松组 521 名患者中有 78 人（15%）死亡，对照组 122 名患者中有 12 人（9.8%）死亡。主要模型估计，氢化可的松相对于对照组，90 天死亡率的调整优势比（Odds Ratio，OR）在不同亚组中为 1.52 - 1.63，95% 可信区间（Credible Interval，CrI）均跨越 1，90 天死亡几率降低 > 20% 的概率在 7.1% - 3.3% 之间，优势概率（OR<1）在 15.7% - 9.2% 之间，危害概率（OR>1）在 84.3% - 90.8% 之间45。
- 预先设定的敏感性和次要分析：敏感性分析中，不同模型设定下，氢化可的松的优势概率和无效概率有所变化，但总体上优势概率较低，无效概率较高。在仅分析可随机分配到固定剂量氢化可的松或对照组的患者数据时，结果类似。在次要结局方面，两组在 ICU 和住院时长、气管切开比例、插管等进展情况、再入院率和出院目的地分布上相似。不过，氢化可的松组的器官支持无天数（Organ - Support Free Days，OSFD）调整 OR 为 0.82（0.56 - 1.22），可能得益于较短的心血管支持时长67。
- 严重不良事件：氢化可的松组 7 名患者（1.3%）和对照组 1 名患者（0.8%）报告了严重不良事件，但由于事件数量有限，未进行正式统计比较8。
综合研究结果和讨论部分，这项研究意义重大。在重症 CAP 患者中，7 天固定疗程的氢化可的松治疗不太可能大幅降低死亡率，但不能排除较小的益处和可能的危害。虽然研究存在一些局限性，如提前停止研究的无效性规则可能过早、开放标签设计可能影响结果、编码错误和慢性糖皮质激素治疗定义不明确等，但它仍为临床医生在治疗重症 CAP 患者时，对于是否使用氢化可的松提供了重要的参考依据。未来还需要更多的研究来进一步明确氢化可的松在不同情况下对重症 CAP 患者的作用，以更好地指导临床实践，提高重症 CAP 患者的治疗效果和生存率。
