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这篇综述聚焦全膝关节置换术（TKA）后收肌管阻滞（ACB）的应用。通过检索多个数据库，分析 130 项随机对照试验，探讨了 ACB 的疗效、安全性、用药差异、技术变化等，发现其可缓解疼痛且保留运动功能，但缺乏统一标准，值得关注。
引言
骨关节炎是一种慢性进行性疾病，其中膝关节骨关节炎最为常见，预计到 2050 年其发病率将大幅上升。全膝关节置换术（TKA）是治疗膝关节骨关节炎的有效手术，但术后镇痛的最佳方法仍存在争议。收肌管阻滞（ACB）因能在保留运动功能的同时减轻前膝疼痛而受到关注，但在注射部位、局部麻醉剂及辅助用药等方面存在差异，缺乏最佳方案的共识。本综述旨在评估 ACB 的疗效和安全性，确定最佳药物、剂量、注射部位和技术，并与其他神经阻滞技术进行比较。
方法
采用系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）框架进行综述。依据人群、干预措施、对照、结局和研究（PICOS）模型确定纳入和排除标准。纳入所有在 TKA 后使用 ACB 控制疼痛的原发性研究，要求评估 ACB 的疗效且以术后疼痛为结局指标。检索 Medline、Embase、Cochrane 图书馆和 ClinicalTrials.gov 四个数据库，由两名独立研究人员筛选文献并分类，最终仅分析随机对照试验（RCTs）的数据。
结果
- ACB 的疗效：36 项研究评估了 ACB 的疗效，其中 9 项 RCTs 将 ACB 与安慰剂注射对比，均表明 ACB 镇痛效果更优，且多在术后给药。1 项 RCT 研究显示，翻修 TKA 患者使用连续 ACB 可改善术后 4 小时的疼痛评分。还有研究发现，术后两周在门诊重复单次注射 ACB 可安全有效地减轻术后疼痛。
- 局部麻醉剂：22 项研究评估了不同药物用于 ACB 的效果。仅有 3 项研究直接比较了局部麻醉剂类型，结果显示脂质体布比卡因在某些研究中表现更优，但总体无法确定最佳局部麻醉剂。地塞米松、右美托咪定等辅助用药可延长镇痛时间，但也存在副作用；硫酸镁、丁丙诺啡等辅助用药的效果尚需更多研究验证。
- 局部麻醉剂剂量：11 项研究评估了 ACB 的最佳局部麻醉剂剂量。针对罗哌卡因的研究较多，但因研究方法不同，难以确定其最佳剂量。同时，也有研究评估了辅助用药的最佳剂量，如地塞米松、右美托咪定等。
- 安全性：11 项研究直接评估了 ACB 的并发症。与股神经阻滞（FNB）相比，ACB 能保留运动功能，但两组跌倒风险无差异。ACB 不会导致血流动力学不稳定，但连续 ACB 存在导管移位等潜在问题。
- ACB 的技术类型
- 单次与连续 ACB：19 项研究比较了单次与连续 ACB，连续 ACB 在镇痛方面无明显优势，且研究间存在方法差异和结论不一致的情况。
- 近端与中 / 远端注射：7 项研究评估了 ACB 的最佳注射部位，多数研究认为近端和远端注射在术后结局上无差异，部分研究表明近端注射在镇痛控制上有轻微优势。
- 导管插入方法：10 项研究探讨了 ACB 导管插入方法，推荐超声引导插入，但尚无最佳方法的证据。
- 外科医生与麻醉师给药：5 项研究评估了 ACB 的给药人员，结果表明外科医生给药与麻醉师给药在结局上无差异。
- ACB 与其他技术的比较
- ACB 单独使用与 ACB + 腘动脉与膝关节后囊间隙阻滞（IPACK）：32 项研究比较了两者，多数荟萃分析表明 ACB 联合 IPACK 可更好地控制术后疼痛，减少镇痛药物消耗，但也有研究指出当 ACB 联合局部浸润麻醉时，IPACK 的使用可能无必要。
- ACB 与局部浸润麻醉（LIA）：52 项研究比较了 ACB 与 LIA，荟萃分析结果存在冲突，部分研究认为 ACB 可减少补救镇痛，部分研究则认为 LIA 镇痛效果更好。联合使用 ACB 和 LIA 比单独使用效果更佳。
- ACB 与股神经阻滞（FNB）：56 项研究比较了 ACB 与 FNB，FNB 与 ACB 镇痛效果相当，但 ACB 能更好地保留运动功能，促进早期术后活动。
- ACB 与多模式和其他镇痛方式：24 项研究探讨了 ACB 与多模式及其他镇痛方式，联合使用局部浸润麻醉和 ACB 可减少补救镇痛的使用，获得最佳术后功能结局。网络荟萃分析表明，ACB 联合局部浸润麻醉在减少补救镇痛使用和改善功能结局方面表现最佳，但 FNB 联合坐骨神经阻滞的术后疼痛评分最佳。
讨论
- ACB 的疗效：与安慰剂相比，ACB 能显著缓解膝关节置换术后疼痛，在翻修 TKA 中也可能发挥作用，但相关研究有限。
- 药物：不同局部麻醉剂在 ACB 中的比较研究较少，难以确定最佳药物。辅助用药虽有一定效果，但缺乏标准化研究，需要更多 RCTs 进行比较。
- 剂量：目前尚无确定 ACB 中局部麻醉剂最佳剂量的 RCTs，针对罗哌卡因的研究方法各异，未来研究应统一浓度评估最佳用量。
- 安全性：ACB 能保留运动功能，不导致血流动力学不稳定，但连续 ACB 存在成本高、技术要求高、导管相关并发症等问题。
- ACB 的给药技术：单次与连续 ACB 的使用存在争议，连续 ACB 缺乏标准化，且存在多种缺点。ACB 的最佳注射部位尚无定论，超声引导插入值得推荐。外科医生给药与麻醉师给药效果相当，但应进一步研究给药时机对术后疼痛的影响。
- ACB 与其他技术的比较：ACB 联合局部浸润麻醉或 IPACK 可改善镇痛效果，但局部浸润麻醉缺乏标准化方法，多模式镇痛方案因变量众多难以得出明确结论。
局限性
本综述仅提取了 RCTs 的数据，排除了前瞻性队列研究（PCS）和回顾性队列研究（RCS）的证据，且未涉及技术、药物和剂量的成本。多数研究随访时间短，无法确定神经阻滞对慢性疼痛等长期结局的影响。研究间异质性大，在药物类型和剂量、注射部位、设备使用、阻滞时机、疼痛评估方法等方面缺乏共识，部分研究可能误将其他阻滞当作 ACB，影响研究比较。
结论
ACB 是 TKA 术后疼痛管理的有效技术之一，能保留运动功能，联合其他技术可进一步改善结局。但目前研究存在异质性，需要标准化注射部位、药物、给药时机等，以便进行有效比较和荟萃分析，确定最佳给药方法，并与其他镇痛方式进行更准确的比较。
