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恰加斯病（Chagas disease）由克氏锥虫（Trypanosoma cruzi）感染引起。本文回顾 2013 - 2023 年加州相关数据，发现多数人体病例感染可能源于拉丁美洲，虽有感染克氏锥虫的锥蝽，但本地传播风险低，还对监测及防控提出建议。
引言
恰加斯病，又称美洲锥虫病，是由克氏锥虫感染引发的虫媒传染病。克氏锥虫及其传播媒介锥蝽广泛分布于西半球，从美国南部至阿根廷的巴塔哥尼亚地区都有踪迹。
在自然界中，克氏锥虫的传播维持在一个复杂的循环里，涉及哺乳动物储存宿主和专性吸血的锥蝽亚科昆虫。非哺乳动物脊椎动物，像蜥蜴和鸟类，也可能参与克氏锥虫的传播，但具体作用尚不明确。克氏锥虫适应性很强，几乎能感染大多数哺乳动物的所有细胞类型，并且借助几乎所有已知的锥蝽种类进行扩散。
克氏锥虫的传播途径多样。锥蝽吸食感染哺乳动物的血液后，锥虫的锥鞭毛体进入锥蝽体内，在其 hindgut 形成永久性感染。随后，具有感染性的循环后期锥鞭毛体随锥蝽粪便和尿液排出。对人类来说，典型的感染途径是这些锥鞭毛体通过黏膜或开放性伤口进入人体，比如人们在抓挠被锥蝽粪便污染的叮咬部位时就可能感染。此外，哺乳动物还可能因吞食感染的锥蝽或其排泄物而感染，捕食感染的锥蝽或其他哺乳动物也是野生动物间传播的重要方式。在特定环境下，锥鞭毛体在死亡锥蝽腹部能存活数天至数周，若存在于食物或饮料中，其活力和感染性还能延长，但在外界环境中，温度升高、干燥等因素会降低其感染性。除了这些，人类还面临先天性传播、输血和器官移植感染的风险。
一旦克氏锥虫在哺乳动物宿主体内建立感染，寄生虫血症的稳定性和持续时间会受感染途径、宿主营养状况、寄生虫基因型以及合并感染等因素影响。在人类中，感染急性期可检测到寄生虫血症。若不治疗，感染会持续终生，还可能对心血管、消化和神经系统造成不可逆、使人衰弱甚至危及生命的损害。目前，美国有两种抗锥虫药物苯硝唑（benznidazole）和硝呋莫司（nifurtimox）可用于治疗无症状克氏锥虫感染和有症状的恰加斯病，且在年轻患者和感染急性期、不确定期的治疗效果较好。
在墨西哥、中美洲和南美洲的农村及城郊地区，多数人感染克氏锥虫。据 2010 年数据估计，约 600 万人感染，7000 万人面临感染风险，不过由于采取了媒介控制措施、改善住房条件和卫生状况、进行献血者筛查以及开展教育活动等，传播有所减少。
在美国，恰加斯病虽不是全国法定报告疾病，但在部分州需报告。据估计，美国约有 30 万人感染克氏锥虫，主要是来自拉丁美洲的移民。自 1955 年以来，全国共报告 80 例本地获得性感染。在美国南部 27 个州分布着 11 种锥蝽，加利福尼亚州有 3 种本土锥蝽，分别是长红锥蝽（T. protracta）、红带锥蝽（T. rubida）和多毛锥蝽（Paratriatoma hirsuta），其中长红锥蝽最为常见，且是加州唯一被证实感染克氏锥虫的种类。尽管加州有锥蝽和克氏锥虫存在，但本地获得性感染病例很少，只有 3 例有记录。鉴于此，研究人员对 2013 - 2023 年加州锥蝽提交情况和人类病例报告进行总结分析，以评估本地传播风险。
材料和方法
锥蝽提交
加州公共卫生部媒介传播疾病科（CDPH-VBDS）会收到居民和医疗人员提交的锥蝽样本。自 2013 年起，当存在室内暴露迹象（如观察到或疑似被叮咬、在床上发现锥蝽等）时，该科室会接受样本进行鉴定和检测。提交者需提供采集数据，包括地址、采集日期、发现锥蝽的位置等信息。CDPH-VBDS 会对符合条件的锥蝽进行物种和生命阶段鉴定，然后送往美国疾病控制与预防中心（CDC）进行克氏锥虫感染的分子检测，若呈阳性，还会检测是否有人类血液。同时，提交者会被告知检测结果不能作为医疗决策依据。
人类病例数据提交
人类病例数据收集属于公共卫生监测活动，并非研究范畴，已获相关机构豁免审查。加州可报告疾病信息交换系统（CalREDIE）用于电子疾病报告和监测，恰加斯病虽非强制报告疾病，但地方卫生部门（LHJs）可通过 “异常 / 其他疾病” 表格录入相关信息。研究人员从 CalREDIE 下载 2013 - 2023 年涉及恰加斯病的报告，分析其中的临床、实验室和流行病学信息，评估感染证据，判断感染是否可能在加州获得。
患者被发现感染克氏锥虫的途径多样，包括献血者筛查后医生通知、因出现疑似症状或存在暴露风险因素接受检测、器官或组织捐赠前筛查，以及其他未知方式。
数据分析
依据实验室结果和病例调查记录评估感染证据。根据 2024 年 6 月州和地区流行病学家委员会（CSTE）采用的监测病例定义，对患者进行分类：多次血清学检测且经 CDC 确认阳性的为确诊病例；献血者筛查和商业血清学检测均为阳性的为可能病例；仅有一次阳性检测结果的为疑似病例；检测结果为阴性或经 CDC 确认阴性的则不属于病例。
评估本地传播时，参考 Lynn 等人（2020）的标准并进行调整。若患者满足未在拉丁美洲大陆出生、无拉丁美洲大陆旅行史、无组织或器官移植史、无先天性传播证据且居住在锥蝽适宜栖息地飞行范围内（400 米）这 5 个条件，则被认为可能是本地获得性感染。通过 R 语言的tidygeocoder包对患者地址进行地理编码，再用 Google Earth Pro 绘制 400 米缓冲区评估栖息地。
结果
昆虫学和人类数据的时空分布
2013 - 2023 年，CDPH-VBDS 共收到 226 份符合检测标准的锥蝽样本，主要来自农村或靠近未开发土地的郊区，涉及 25 个县。样本包括长红锥蝽（190 只成虫、22 只若虫）、红带锥蝽（1 只成虫、4 只若虫）和多毛锥蝽（8 只成虫、1 只若虫）。长红锥蝽分布最广，来自 25 个县的 117 户住宅；红带锥蝽来自圣地亚哥县低沙漠地区；多毛锥蝽来自圣贝纳迪诺县高沙漠地区。
同期，CalREDIE 系统调查了 52 例可能感染克氏锥虫或患恰加斯病的患者，涉及 22 个县，平均每年报告 4 例，且与提交的锥蝽样本无关联。
锥蝽提交存在季节性，长红锥蝽、红带锥蝽和多毛锥蝽在 6 - 10 月提交数量最多，若虫主要在 5 - 11 月提交。分子检测发现，190 只长红锥蝽成虫中有 62 只（33%）感染克氏锥虫，其他样本均为阴性。62 只阳性样本中，31 只（50%）检测出人类血液，证实了人与锥蝽有物理接触。人类病例报告在 1 月最多，无明显季节性规律。
人类病例报告的特征
在 52 例调查患者中，23 例（44%）通过献血者筛查发现，14 例（27%）因出现疑似恰加斯病症状就医时检测发现，7 例（14%）无症状患者因存在风险因素接受检测，另外 8 例中 3 例通过其他筛查发现，其余通过未知方式发现。
多数患者为成年人（80% 年龄超 20 岁），71% 为西班牙裔或拉丁裔，女性占一半。但很多患者出生国和国际旅行史信息缺失，26 例（50%）患者出生国未知，23 例（44%）患者旅行史未知。已知信息显示，24 例（46%）患者在拉丁美洲大陆出生或有旅行史。
人类病例报告中的感染证据
实验室检测多为慢性恰加斯病血清学检测，仅 1 例患者 PCR 检测急性感染为阴性。40 例（77%）患者被分类为病例，其中 16 例（31%）为确诊病例，21 例（53%）为疑似病例。在 23 例通过献血者筛查发现的病例患者中，9 例（39%）为疑似病例，9 例（39%）经 CDC 确认。在医疗机构检测的患者中，近一半（9/21，43%）检测结果为阴性。
本地传播评估
依据 CalREDIE 系统中的信息评估本地传播的 5 个标准，发现 20 例（50%）病例患者因出生国和旅行史因素基本排除本地传播可能；因母亲出生国信息缺失等原因，无法评估先天性传播；在剩余 20 例患者中，11 例（55%）因住所距适宜锥蝽栖息地超 400 米，也排除本地传播可能。最终，9 例（23%）病例患者无法确定是否为本地传播，但其中 8 例除住所靠近栖息地外，其他评估标准信息缺失，难以全面评估。
讨论
11 年的数据表明，加州克氏锥虫本地传播虽有可能，但很罕见，对公众风险较低。三分之一提交的锥蝽感染克氏锥虫，且一半有吸食人血的证据，但都与人类病例无关联。多数人类病例为慢性感染，感染可能发生在拉丁美洲。多数无或未知旅行史的病例患者因住所远离锥蝽栖息地，本地传播可能性低；无法排除本地传播的病例患者大多信息缺失。
加州长红锥蝽感染克氏锥虫的情况与早期研究相近，其与野生动物宿主（尤其是木鼠属啮齿动物）间存在活跃的传播循环，主要通过吞食感染锥蝽或捕食感染哺乳动物传播，这种传播方式高效，但对人类风险不大，因为人类感染依赖靠近锥蝽栖息地和效率较低的粪便传播途径。
克氏锥虫经锥蝽粪便传播给人类的过程较为复杂，需要多个特定条件同时满足，且估计需与锥蝽多次接触才可能感染，在加州多数人不会有如此高的接触频率，重点应关注与锥蝽频繁接触的人群。
加州本土锥蝽与拉丁美洲的重要传播媒介不同，不太会长期占据人类住所。长红锥蝽多生活在野外，能在未开发的小块土地上生存；红带锥蝽和多毛锥蝽分布在人口稀少的沙漠地区。农村和郊区靠近锥蝽栖息地的居民更易接触到锥蝽，但即便锥蝽进入人类住所，也不一定会导致感染，因为其排便行为、锥虫在外界的存活能力等因素都限制了传播。相比之下，锥蝽叮咬过敏对人类健康的影响可能更大。
在美国，2007 年开始的献血者筛查发现了一些本地传播的克氏锥虫感染病例，但由于检测到的感染病例较少，部分州已停止对恰加斯病的监测。在加州，恰加斯病虽不是公共卫生重点关注的疾病，但对有拉丁美洲血统的人群仍有影响，公共卫生监测可促进诊断和治疗，但也面临一些问题，如监测可能主要捕获慢性病例，且公共卫生机构在连接患者与治疗资源时可能面临困难。
与其他西部州相比，德克萨斯州报告的恰加斯病病例较多，可能与该州锥蝽种类多、人与锥蝽接触报告多有关。
本研究存在局限性。恰加斯病在加州非强制报告疾病，病例数据多为地方卫生部门机会性报告，信息不完整，影响病例分类和本地传播评估；研究未包含洛杉矶和圣地亚哥县的数据，可能低估了实际病例数。目前，在加州全面强制报告恰加斯病的必要性不大，但标准化数据收集和病例分类有助于提高监测水平，为未来决策提供依据。
结论
综合来看，提交锥蝽样本的加州居民中未出现恰加斯病报告，这表明从锥蝽感染克氏锥虫的风险较低。多数人类病例为慢性感染，可能在拉丁美洲感染。虽然每年平均报告病例数较少，但实际病例数可能被低估。未来标准化病例报告有助于改善患者护理，加深对疾病负担和本地传播风险的了解。
