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这篇随机临床试验（RCT）对比了口服纳曲酮与长效注射纳曲酮对住院酒精使用障碍（AUD）患者的疗效。结果显示两者在减少重度饮酒天数和医疗保健利用方面无显著差异。选择用药应考虑患者偏好、费用等因素。
引言
酒精使用障碍（Alcohol Use Disorder，AUD）在人群中较为常见，美国 12 岁及以上人群中近 8% 患有 AUD ，然而 94% 的患者未接受药物或咨询治疗 。医院是扩大 AUD 治疗的重要场所，有调查发现 19% 的住院患者患有 AUD ，但很少有患者出院时接受药物治疗或转诊，这增加了急性护理再入院的风险 。
纳曲酮（naltrexone）是治疗 AUD 最常用的药物，有口服每日片剂和每月注射剂两种剂型 。长效注射纳曲酮无需每日服药，但患者可能因注射就诊的时间和精力、对注射的负面态度以及对药物使用的控制需求等因素，更倾向于口服片剂 。而且，长效注射纳曲酮成本更高（1 次注射 1064.00 美元 ，而 30 天的口服纳曲酮为 38.10 美元 ）。此前没有已发表的随机临床试验比较这两种剂型，因此本研究旨在对比两者在出院 AUD 患者中的疗效，假设长效注射纳曲酮相比口服纳曲酮能减少酒精消耗和医疗保健利用。
方法
- 研究设计：酒精障碍医院治疗（Alcohol Disorder Hospital Treatment，ADOPT）研究是一项开放标签随机临床试验，对比口服纳曲酮和长效注射纳曲酮的疗效，为期 3 个月随访，遵循 CONSORT 报告指南 。参与者提供书面知情同意，研究获波士顿大学医学中心机构审查委员会批准，有美国国立卫生研究院的保密证书，参与者可获补偿 。
- 参与者：2016 年 6 月 29 日至 2020 年 3 月 4 日，从美国一家城市学术医院招募参与者 。通过临床医生转诊（12.5%）和病历审查（87.5%）招募，研究助理按标准筛选，研究护士评估额外 eligibility criteria 。纳入标准包括 AUD、住院前 30 天内有重度饮酒日等；排除标准涵盖怀孕、哺乳期、近期使用阿片类药物等多种情况 。
- 评估与测量：在基线和 3 个月随访时评估。收集社会人口学特征、酒精和物质使用、AUD 严重程度等多方面信息 。还收集医疗保健和成瘾治疗利用情况，检测肝酶、酒精生物标志物和纳曲酮使用情况 。
- 随机化与干预：参与者按 1:1 随机分配至口服纳曲酮或长效注射纳曲酮组，随机化按性别和种族分层 。口服组出院及 1、2 个月后获药，起始剂量 25mg/d，3 天后增至 50mg/d，可根据情况调整；注射组出院时及 1、2 个月后接受 380mg 肌肉注射 。两组均接受研究护士的医疗管理 。
- 结果指标：主要指标是基线至 3 个月随访时过去 30 天重度饮酒天数（Heavy Drinking Days，HDDs）的百分比变化；次要指标是 3 个月随访时过去 90 天内的急性医疗保健利用情况（急诊或住院） 。还评估其他酒精相关结果、药物依从性和医疗保健成本 。
- 统计分析：研究设定 80% 的功效以检测治疗组间 HDDs 百分比变化的 16% 差异 。意向性治疗（Intention-To-Treat，ITT）人群用于主要和次要结果分析，缺失数据用多重插补 。使用描述性统计和多变量回归分析，以 P<0.05 为有统计学意义 。
结果
- 参与者情况：1503 例患者筛查，258 例符合并纳入，其中 9 例纳入后发现不符合，1 例拒绝随机化，最终 248 例随机分组（口服组 125 例，注射组 123 例） 。217 例（87.5%）完成 3 个月随访，参与者多为男性（80.2%），平均年龄 49.4（10.4）岁 。
- 主要结果：两组从基线到 3 个月随访时，过去 30 天 HDDs 的平均百分比均下降 。口服组基线为 66.7%，随访时为 27.4%，差值 -38.4 个百分点；注射组基线 70.7%，随访时 23.8%，差值 -46.4 个百分点，两组差异无统计学意义（P=0.14） 。
- 酒精生物标志物：3 个月随访时，162 例有磷脂酰乙醇（phosphatidylethanol）结果的参与者中，75.9%（123 例）该指标≥20ng/mL ，口服组和注射组分别为 78.8%（63 例）和 73.2%（60 例） 。多数参与者生物标志物与自我报告的重度饮酒相符，但少数报告无 HDDs 的参与者该指标仍≥20ng/mL，可能存在饮酒报告不足 。以生物标志物替代 HDDs 进行回归分析，结果与主要结果一致 。
- 次要结果：基线时，口服组和注射组分别有 60.0%（75 例）和 61.0%（75 例）报告过去 3 个月有住院或急诊就诊；随访时，分别为 54.1%（59 例）和 61.1%（66 例） 。调整分析未发现两组住院或急诊就诊的几率有差异（调整优势比 1.34，95% 置信区间 0.77 - 2.33） ，自我报告与医院病历数据一致 。
- 其他结果：调整模型中，两组 3 个月随访时酒精相关医疗保健利用结果无显著差异 。两组酒精相关问题评分均降低，但组间差异不显著 。注射组药物高依从性比例（40.7%，50 例）高于口服组（26.6%，29 例），调整分析显示注射组高依从性几率是口服组的 1.89 倍（95% 置信区间 1.08 - 3.32） 。口服组自我报告高依从且有 6-β- 纳曲醇检测结果的参与者中，仅 5 例血浆未检测到该物质 。研究期间总体样本每位参与者的医疗保健成本中位数为 3925.44 美元，口服组（1630.17 美元）低于注射组（5208.29 美元） 。
- 不良事件：与研究药物相关或可能相关的严重不良事件罕见，共 6 例（2.4%），口服组有自杀未遂、酒精戒断等，注射组有自杀未遂和注射部位脓肿 。
讨论
本研究中，两种纳曲酮剂型均减少了 HDDs，但组间无差异，急性和酒精相关医疗保健利用也无显著差异 。这是首次在医院环境下对比两种 AUD 药物剂型的真实世界疗效 。虽然长效注射纳曲酮理论上有优势，但本研究未体现 。口服纳曲酮成本更低且疗效相似，对住院 AUD 患者更具价值 。不过，患者特征、偏好和保险等因素会影响个体用药选择 。本研究还证实两种纳曲酮剂型在出院前使用的可行性，未来试验应从临床医生、患者和支付方角度评估最佳实施策略 。
研究优势与局限
研究优势在于测试两种纳曲酮给药方式的疗效，为临床指南制定提供数据，且采用医疗管理提高药物治疗效果 。局限包括在单一城市医院开展，样本中男性和无家可归者比例大，可能影响结果普遍性；数据多为自我报告，存在回忆和社会期望偏差，虽有酒精生物标志物佐证，但仍有不足；未设无治疗对照组，影响疗效结论强度 。
结论
本随机临床试验表明，出院时开始使用的口服和注射纳曲酮在减少 HDDs 方面疗效无差异，两者均能降低酒精使用 。住院是启动 AUD 药物治疗的良好时机，选择药物时应综合考虑患者偏好、成本、保险和门诊随访等因素 。
