男性直肠前平滑肌纤维密度三维异质性：为经肛全直肠系膜切除术（TaTME）提供关键指引

在经肛全直肠系膜切除术（TaTME）中，男性直肠癌手术存在尿道损伤风险。研究人员对男性直肠前平滑肌纤维密度进行定量分析，发现其上下密度存在差异。这一结果可为手术提供定位信息，降低尿道损伤风险。

　　近年来，直肠癌手术技术不断发展，经肛全直肠系膜切除术（TaTME）成为前沿术式。该手术虽在短期肿瘤学结局方面表现出色，如 R₀切除率达 97.3% ，阳性切缘率仅 2.4% ，且在短期手术安全性和 3 年肿瘤学结局上不劣于腹腔镜全直肠系膜切除术（laTME），但术中不良事件发生率较高。其中，男性患者在手术时，由于直肠前方缺乏清晰的解剖层次，外科医生难以确定理想的解剖平面，导致尿道损伤风险增加，这一问题严重制约了 TaTME 手术的精准度和安全性。

为解决这些问题，东京医科齿科大学的研究人员 Satoru Muro、Suthasinee Tharnmanularp 等人开展了一项关于男性直肠前平滑肌纤维密度三维异质性的研究。他们的研究成果发表在《International Journal of Colorectal Disease》上。该研究旨在定量分析男性直肠前平滑肌纤维密度的组织学特性及其空间分布情况，期望为 TaTME 手术提供关键的解剖学依据，以降低手术风险。

研究人员采用了多种关键技术方法。首先，他们获取了 6 具成年男性尸体标本（平均死亡年龄 79.0 岁，年龄范围 58 - 91 岁），这些尸体均按照日本相关法律规定捐赠，并获得了家属的书面知情同意。接着，对 5 具尸体标本进行标准组织学分析，在盆腔区域的直肠前方采集组织块，进行石蜡包埋、切片和染色，包括苏木精 - 伊红染色、弹力纤维染色和 Masson 三色染色，还使用抗平滑肌抗体进行免疫染色以识别平滑肌。对于剩余 1 具尸体标本，进行宽范围连续切片，采集较大组织块，进行特殊的石蜡包埋，以 5μm 厚度、1mm 间隔连续切片，并对其中 16 张切片进行免疫染色。最后，利用这些切片进行 3D 重建，手动分割各结构，通过特定软件进行图像展示和分析，同时对平滑肌纤维密度进行测量和统计分析。

研究结果

1. 组织学观察：在中矢状面切片中，观察到直肠前区域的组织结构，从肛门直肠管腔侧可见环形肌（IAS）、纵行肌（LM）和肛门外括约肌（EAS）。尿道位于纵行肌前缘前方约 10mm 处，直肠与尿道之间的组织经免疫组化证实为平滑肌，且该平滑肌在直肠前区域广泛分布。高倍镜和二值化图像下，可观察到直肠前平滑肌密度存在异质性，上部纤维疏松，下部纤维密集。
2. 3D 重建结果：3D 重建显示，直肠前平滑肌在双侧肛提肌（LA）、直肠和尿道之间延伸，位置低于这些结构。从不同角度观察，可清晰看到其与周围组织的位置关系，如从后下方看，位于尿道球腺后方，向肛提肌前下方外侧扩展；从后方看，位于纵行肌前方，在直肠和尿道之间向后上方延伸。
3. 纤维密度分析：通过综合定量分析，发现直肠前平滑肌在 3D 空间内，上部纤维密度较低，下部纤维密度较高。中矢状面免疫染色切片测量结果显示，上部区域平滑肌纤维平均密度为 23.22% ± 5.50% ，中部为 33.49% ± 18.09% ，下部为 46.99% ± 12.92% 。经方差分析（ANOVA）和 Tukey 事后检验，下部区域纤维密度显著高于中部和上部区域。

研究结论与讨论

该研究通过对男性直肠前平滑肌的组织学分析和 3D 重建，清晰展示了其空间分布和纤维密度的异质性。这一研究成果具有重要意义：一方面，直肠前平滑肌纤维密度的差异可作为术中定位的重要标志，帮助外科医生在 TaTME 手术中更准确地判断解剖位置，避免尿道损伤。例如，当术中遇到致密的平滑肌组织时，可判断为下部区域，继续向上操作时，若遇到疏松的平滑肌组织，应警惕尿道的临近。另一方面，尽管目前临床中术前无法测量平滑肌密度，但未来随着磁共振成像（MRI）技术的发展，有望实现术前评估。同时，外科医生在术中也可通过内镜定性评估平滑肌密度，以此判断手术深度和与尿道的距离。

不过，该研究也存在一定局限性，仅对尸体进行了分析，未涉及活体研究。未来研究可借助术中视频、计算机断层扫描（CT）和 MRI 等技术对活体进行分析，并且将人工智能（AI）与 3D 解剖重建相结合，有望为个性化手术规划提供更强大的工具，进一步提高手术的安全性和精准度，改善患者的预后。总之，这项研究为直肠癌手术的发展提供了重要的理论基础和实践指导，为后续研究指明了方向。