综述：与标准非手术治疗相比，肩胛上神经阻滞（SSNB）能否在 3 个月时减轻慢性肩痛？一项系统综述

这篇综述聚焦慢性肩痛，对比肩胛上神经阻滞（SSNB）与标准非手术治疗。经多数据库检索分析 5 项随机研究，发现 SSNB 是有效的镇痛选择，但研究存在异质性等局限。可为临床治疗提供参考，助力医患共同决策。

　　

慢性肩痛与治疗现状

慢性肩痛在成年人中较为常见，患病率为 2.4 - 30%。在英国，每年约有 150 万全科医生（GP）会诊与肩痛相关，社会成本高昂。多种病理因素，如关节内的炎症性关节炎、骨关节炎、粘连性囊炎，以及肩峰下间隙相关的肩峰下疼痛综合征、肩袖损伤等，都可能导致慢性肩痛（疼痛持续超过 3 个月）。

对于慢性肩痛的治疗，若条件允许，应针对潜在病因，采取手术或非手术方式。然而，许多患者因多种原因，如合并多种疾病、缺乏明确手术靶点、不愿承担手术风险或无法进行术后康复等，不适合手术治疗。这些患者的标准治疗包括口服镇痛药、物理治疗和局部注射皮质类固醇，但疗效不一。慢性肩痛仍是导致残疾的主要原因之一，尤其在老年人中更为明显。

肩胛上神经阻滞（SSNB）

肩胛上神经阻滞（SSNB）是一种针对肩胛上神经的疼痛管理方法。肩胛上神经为肩部和肩锁关节提供 70% 的感觉神经支配，SSNB 通过阻断该神经的感觉信号，有望为患者缓解疼痛。它是一种安全、高效、低风险的操作，可在门诊进行，有无超声（US）引导均可。本研究旨在对比 SSNB 与标准非手术治疗在缓解慢性肩痛方面的疗效，研究的零假设是：至少 3 个月后，SSNB 在缓解疼痛方面并不优于标准治疗。

研究方法

1. 文献检索：检索 Medline、Embase、Cochrane、国际标准随机对照试验编号（ISRCTN）和 clinicaltrial.gov 等数据库，时间范围从建库至 2024 年 11 月。检索策略结合医学主题词（MeSH）和自由检索词，同时检索分析文章的参考文献以寻找更多研究，并通过 PRISMA 流程图展示检索过程。
2. 筛选与评估：第一作者（S.S）筛选文章摘要，两位作者（S.S 和 A.H）依据预先设定的纳入和排除标准独立评估全文。若两位评审者意见不一致，则由资深作者（M.W）做出最终决定。采用 Cochrane ROB2 工具评估纳入研究的偏倚风险。
3. 数据提取与合成：将研究中的病理诊断、参与者年龄、SSNB 技术、注射成分及对照常规治疗组等数据，提取至预定义的表格中。由于纳入研究在多个关键方面存在异质性，如肩痛病理类型、SSNB 技术、注射溶液成分、对照治疗组和结局测量指标等，不适合进行荟萃分析，因此进行系统综述。

研究结果

1. 检索结果：最初检索到 93 项研究，去除 3 项重复后，对 90 项研究进行标题和摘要筛选，26 项研究进行全文检索，其中 3 项未检索到。最终评估 23 项全文研究，5 项随机对照研究纳入分析，排除的研究在 PRISMA 流程图中详细记录。
2. 研究特征：纳入的 5 项研究来自澳大利亚和土耳其等地。这些研究在多个方面差异显著，包括肩部病理类型、SSNB 技术（超声引导或解剖标志引导）、注射溶液成分、对照治疗组和结局测量指标。研究样本量从 40 例到 108 例不等，均为成年患者，随访时间至少 3 个月。
3. 研究人群与慢性疼痛病因：纳入研究涵盖多种可能导致慢性肩痛的诊断。如 Coory 等人的研究中，参与者为 43 名年龄大于 45 岁、经 MRI 或超声（USS）确诊为症状性肩袖撕裂的成年人；Gencer - Atalay 和 Haque 等人分别研究了 40 名和 86 名粘连性囊炎患者，且 Gencer - Atalay 的研究对象年龄在 30 - 70 岁之间；Shanahan 等人研究了 108 名患有类风湿关节炎或骨关节炎的参与者；Yilmaz 等人则观察了 66 名经 MRI 排除其他疼痛原因的肩峰下撞击综合征成年患者。
4. SSNB 技术与药物成分：Coory 和 Gencer - Atalay 等人的研究采用超声引导下的 SSNB，其他三项研究采用解剖标志技术。在药物使用方面，三项研究单独使用 0.5% 布比卡因进行 SSNB，用量分别为 Haque 等人 10mL、Gencer - Atalay 等人 5mL、Yilmaz 4mL。Coory 等人使用 9mL 1% 罗哌卡因联合 1mL 倍他米松，Shanahan 等人在皮下浸润 2mL 1% 利多卡因后，使用 10mL 0.5% 布比卡因和 40mg 甲泼尼龙进行 SSNB。
5. 常规治疗（对照组）：Coory 等人和 Yilmaz 等人的研究中，常规治疗为肩峰下注射，前者注射 9mL 1% 罗哌卡因和 1mL 倍他米松，后者注射 4mL 2% 利多卡因和 1mL 曲安奈德。Gencer - Atalay 和 Haque 等人进行盂肱关节腔内注射，Gencer - Atalay 使用 1mL 倍他米松和 4mL 0.5% 布比卡因，Haque 等人使用 40mg 曲安奈德和 1mL 2% 利多卡因。Shanahan 等人则使用 5mL 0.9% 生理盐水作为安慰剂皮下注射，与治疗组一样先浸润 2mL 1% 利多卡因。
6. 结局测量指标：Gencer - Atalay 等人、Haque 等人和 Shanahan 等人使用肩痛和残疾指数（SPADI）评分系统作为主要结局指标，Yilmaz 等人使用视觉模拟评分（VAS）作为主要结局指标，Coory 等人将 VAS 作为次要结局指标。四项研究在 SSNB 后 3 个月评估结局，Gencer - Atalay 等人将随访延长至干预后 12 个月。SPADI 和 VAS 均已被验证可用于慢性肩部疾病评估，SPADI 的最小临床重要差异（MCID）为 10，VAS 的 MCID 估计在 1.4 - 3 之间，本研究采用 2.2 作为 VAS 的 MCID。
7. 研究结果总结：以 SPADI 为主要结局指标的研究中，Haque 等人发现 SSNB 组在 3 个月随访时，SPADI 总分差异为 43 分（P = 0.002），常规治疗组为 39.7 分，两组平均改善差异为 3.3 分（p = 0.002）。Gencer - Atalay 等人发现干预组（SSNB）从基线到 3 个月 SPADI 总分平均差异为 61.6，12 个月时为 72.3；常规治疗组 3 个月时为 66.9，12 个月时为 78.5，常规治疗组在两个随访时间点的 SPADI 评分改善略好。Shanahan 等人的研究中，SSNB 组在 3 个月时 SPADI 总分改善 12.6（标准差 19.3）分，安慰剂组改善 2.6 分，两组平均改善差异为 10 分（95% 置信区间 3.6 - 18.2）。

以 VAS 为结局指标的研究中，Coory 等人报告参与者接受 SSNB 后 VAS 平均改善 2.1 分。Yilmaz 等人发现 SSNB 组在 3 个月时 VAS 平均改善 7 分，标准治疗组为 5.5 分。

批判性评价

使用 Cochrane 偏倚风险 - 2 框架（ROB 2）评估发现，Yilmaz 等人和 Haque 等人的研究存在一些方法学缺陷，主要涉及患者或结局评估者的盲法问题。纳入研究整体标准可接受，但 Coory 等人、Gencer - Atalay 等人和 Shanahan 等人使用密封信封随机化过程，可能导致分配偏倚。Yilmaz 等人的研究结果因结果部分表述不清，难以解释，引发报告偏倚的担忧。

讨论

1. 研究异质性：纳入研究在多个方面存在显著差异，如结局测量指标、治疗的肩部病理类型、SSNB 技术和注射成分等。不同研究分别针对粘连性囊炎、肩袖撕裂、肩峰下撞击综合征、骨关节炎或类风湿关节炎等多种疾病，且对照治疗既有类固醇注射，也有安慰剂。SSNB 技术方面，有超声引导和解剖标志引导两种，反映出目前 SSNB 技术和成分尚无统一标准。尽管这种异质性使荟萃分析不可行，但多样的肩部病理类型也体现了英国临床实践的现状。
2. 治疗效果比较：三项以 SPADI 为主要结局指标的研究显示，SSNB 可能优于常规治疗，但只有 Shanahan 等人的研究差异达到 SPADI 的 MCID（10 分）。不过，该研究使用安慰剂作为对照，若与关节内类固醇注射或物理治疗等常规治疗相比，组间差异可能不同。在报告 VAS 疼痛评分的研究中，Coory 等人和 Yilmaz 等人报告的治疗组间差异，达到或略低于本研究采用的 MCID。
3. 药物成分影响：两项研究（Coory 等人和 Shanahan 等人）在 SSNB 中联合使用皮质类固醇和局部麻醉剂（LA），另外三项研究仅使用 LA。一般认为，LA 可急性阻断疼痛传导，皮质类固醇可通过减少炎症神经肽和细胞因子的释放，减轻神经压迫和纤维化，发挥更持久的作用。联合使用皮质类固醇和 LA 的研究显示出更好的疗效，推测差异可能与类固醇的使用有关。
4. 研究局限性：Coory 等人的研究虽总体偏倚风险较低，但随机化过程可能存在偏倚，且未报告术前术后均值差异、p 值和 95% 置信区间，仅报告随访时的主要结局，未对术前评分进行调整，可能导致结论误导。Shanahan 等人的研究样本中，52% 的参与者患有退行性疾病，48% 患有类风湿关节炎，后者可能对神经阻滞的反应不如非炎症性疾病。此外，该研究使用安慰剂对照，不能反映标准治疗，影响了研究的外部效度和在英国临床实践中的普遍性。
5. 超声引导的作用：两项研究采用超声引导下的 SSNB，三项使用解剖标志技术。目前虽无证据表明超声引导的 SSNB 在结局上优于解剖标志技术，但超声引导可降低急性并发症和局部麻醉剂毒性风险。鉴于超声设备的广泛可用性，使用超声引导有助于提高操作准确性，降低患者风险。
6. 临床意义：总体而言，SSNB 是治疗慢性肩痛的有效方法，可能优于常规非手术治疗，如安慰剂、物理治疗或靶向类固醇注射（肩峰下或盂肱关节腔内注射），这与先前的综述和现有文献一致。对于临床医生，SSNB 是治疗多种潜在病因导致的慢性肩痛的可靠选择，在与患者的治疗讨论中，可将其纳入共同决策过程。

结论

SSNB 是缓解慢性肩痛的有效治疗选择，适用于多种肩部疾病，尤其对于那些因其他因素不适合手术治疗的患者。未来需要进一步研究，以规范 SSNB 技术，量化其与常规非手术治疗相比的镇痛效果和持续时间，并进行超过 3 个月的随访研究。