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为探究重复处方流程对英格兰患者死亡的影响，研究人员回顾死因裁判官预防未来死亡（PFDs）报告。研究发现 24 例相关死亡案例，多为女性，涉及阿片类镇痛药较多，关键问题有护理转接错误、多渠道获取处方及缺药物审查，对优化处方管理意义重大。
在英格兰，每年基层医疗中分发超过 10 亿件处方药品。如此庞大的数量下，全科医生（GPs）需要健全的系统来管理重复处方的开具，以保障患者安全。本回顾性病例系列研究旨在通过审查死因裁判官的预防未来死亡（PFDs）报告，找出重复处方流程在药物相关死亡事件中所扮演的角色。
研究人员筛选了 2019 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日期间发布的、报告药物相关死亡的 PFDs，纳入与重复处方流程相关的案例。采用归纳主题分析法评估 PFDs，确定重复处方流程中的失误如何导致药物相关死亡。同时，对 “关注点事项” 进行审查并独立编码，以识别与重复处方相关的关键主题。
结果显示，在 4781 份 PFDs 中，有 24 份与药物重复处方相关。报告的死亡案例中，大多数为女性患者（67%，p < 0.05），中位年龄为 44.5 岁。提及的药物中，76% 为阿片类镇痛药，显著多于其他任何药物类别（p < 0.05）。此外，三分之一纳入的 PFDs 描述了多重重复处方（多药毒性），或与急性处方、非处方药物同时服用的情况。死因裁判官共提出 54 项关注点，从中确定了三个关键主题：护理转接时的错误或差异；从多个药物来源获取重复处方的情况；以及缺乏有力的药物审查，其中缺乏审查与患者死亡关联最为常见。
综上所述，重复处方开具的药物可能对患者造成伤害，甚至导致药物相关死亡。基层医疗中未能进行药物审查是关键因素。像阿片类镇痛药这种本身风险较高的药物最为常见，应优先进行审查。
