高分辨率光子计数探测器 CT 揭示慢性血栓栓塞性肺动脉高压肺微血管病变特征

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）患者的小血管病变难以通过现有影像手段评估。研究人员利用光子计数探测器 CT（PCD-CT）对 29 例 CTEPH 患者进行研究，发现微血管病相关 CT 特征在低灌注区更常见，重度 PH 患者 CT 表现趋于同质化，为治疗决策提供重要信息。

　　在医学领域，慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）一直是个棘手的难题。它是一种渐进性疾病，由中央和外周肺动脉内未溶解的血栓纤维化转变，以及不同程度的小血管动脉病共同引发。当前，针对中央和外周病变，可通过肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA）和 / 或球囊肺动脉成形术（BPA）进行治疗，但小血管动脉病却难以通过手术或介入手段解决。这些微血管病变会增加肺血管阻力，在 PEA 成功后，对残留肺动脉高压（PH）的产生起着关键作用，这也促使人们尝试使用肺动脉高压（PAH）药物来治疗 CTEPH 微血管疾病。

然而，现有的医学影像技术在面对 CTEPH 的小血管动脉病时却有些 “力不从心”。虽然中央和外周肺动脉的慢性阻塞可通过形态学和功能成像进行评估，但小血管动脉病目前被认为超出了成像的范畴。以往只能通过一些间接线索，如近端纤维化血栓程度与血流动力学严重程度不相关，或在有限的闪烁灌注缺损下出现不成比例的血流动力学不良，来推测广泛小血管疾病的存在。近年来，弥漫性、不良的胸膜下灌注（PSP）这一特殊表现引起了人们的关注，它被发现与 CTEPH 中的小血管疾病有关，在数字肺血管造影的毛细血管期，PSP 是可手术 CTEPH 患者肺动脉内膜切除术和不可手术 CTEPH 患者 BPA 预后不良的预测指标 。在 CT 肺灌注图上，出现 PSP 的患者肺血管阻力（PVR）更高，肺一氧化碳弥散量（DLCO）更低 。尽管如此，对于小肺血管的形态学分析一直未能实现，因为这被认为超出了临床 CT 扫描的分辨率极限。

为了解决这些难题，来自法国里尔大学等多个机构的研究人员开展了一项重要研究。他们的研究成果发表在《European Radiology》上，为 CTEPH 的诊断和治疗带来了新的曙光。

在这项研究中，研究人员采用了多种关键技术方法。首先，他们进行了回顾性、非干预性研究，从 206 例经超声心动图怀疑患有 PH 并在 2021 年 8 月至 2023 年 1 月期间接受胸部 CT 血管造影（CTA）的患者队列中，筛选出符合特定标准的 29 例 CTEPH 患者。其次，使用光子计数探测器 CT（PCD-CT）对患者进行扫描，根据患者情况选择不同的准直参数，以获取高空间分辨率的肺部图像。最后，对选定的肺部目标区域进行分析，评估相关 CT 特征，并运用统计学方法对数据进行处理和分析。

研究结果主要通过以下几个方面呈现：

• CTEPH 的 CT 特征：慢性 PE 的 CT 表现多为双侧（96.6%），少数为单侧（3.4%），可出现在中央（纵隔和 / 或叶）和外周（段和 / 或亚段）肺动脉（75.9%），也可仅出现在外周肺动脉（24.1%）。多数患者可见扩张的支气管和非支气管系统性动脉。肺部图像上，马赛克灌注模式的低衰减和高衰减区域之间的梯度分为轻度（20.7%）和明显（79.3%），部分患者有单侧（20.7%）或双侧（10.3%）肺梗死后遗症的特征。
• 整个研究人群的 CT 结果：共选取 86 对区域进行研究，发现高衰减区域的肺小动脉多为扩张（91.9%），低衰减区域多为纤细（69.8%）；肺小静脉直径分布也存在差异，高衰减区域多为扩张（70.9%），低衰减区域多为纤细（55.8%）。此外，低衰减区域的模糊微结节（40.70% 比 22.09%，p = 0.008）、小叶磨玻璃影（15.12% 比 2.33%，p = 0.01）和模糊影（44.2% 比 23.3%，p = 0.003）频率显著更高，而新生血管频率在两个区域无显著差异（p = 0.43） 。
• 按慢性血栓范围分层的人群 CT 结果：在 22 例中央和外周 CTEPH 患者中，66 对区域的结果与整体人群相似，低衰减区域的小叶磨玻璃影和模糊影频率更高；在 7 例外周 CTEPH 患者的 20 对区域中，高衰减区域无模糊微结节、小叶磨玻璃影和模糊影，低衰减区域无小叶磨玻璃影 。
• 按平均肺动脉压（PAP_m）分层的人群 CT 结果：以 42 mmHg 为界分层，PAP_m≤42 mmHg 的 15 例患者中，45 对区域的低衰减区域模糊微结节、模糊影和胸膜下系统性 - 肺吻合频率更高；PAP_m>42 mmHg 的 14 例患者中，41 对区域所有测试的 CT 特征频率均无显著差异 。

研究结论表明，从病理生理描述推断出的胸膜下肺细微形态变化可通过 PCD-CT 检测到。这些结果显示出 PCD-CT 在非侵入性评估 CTEPH 微血管变化方面的潜力，为临床医生在治疗 CTEPH 患者时提供了重要的影像学依据，有助于制定更精准的治疗方案，改善患者的预后。不过，该研究也存在一些局限性，如回顾性单中心研究、扫描协议不统一、样本量较小、未进行组织学验证等。未来还需要进一步的研究来验证这些发现，并深入探讨 CTEPH 微血管病变的机制，为攻克这一疾病带来更多希望。